Ausfluss in den Wechseljahren: Was normal ist, was nicht

Für eine große US-Studie zum Älterwerden nahmen über tausend Frauen zwischen 57 und 85 zu Hause einen Scheidenabstrich bei sich selbst ab. Das Ergebnis, veröffentlicht 2014 im „Journal of Gerontology“ (Hoffmann et al.), passt schlecht zu dem, was man über Beschwerden im Intimbereich zu wissen glaubt. Der Hefepilz Candida fand sich bei nur 6 Prozent der Frauen, fünf Jahre später bei 5 Prozent. Eine bakterielle Vaginose, also eine Störung der Scheidenflora, hatten dagegen 23 Prozent, in der zweiten Runde sogar 38 Prozent.

Wer nach der Menopause Juckreiz, Brennen oder auffälligen Ausfluss bemerkt und zur Pilzcreme aus der Apotheke greift, tippt statistisch oft auf die falsche Ursache. Hier geht es darum, was sich in der Scheide ändert, woran man Pilz, Flora-Störung und Östrogenmangel auseinanderhält und welcher Ausfluss sofort in die Frauenarztpraxis gehört.

Normal heißt jetzt: weniger

Vor der Menopause bildet die Scheide täglich etwas Sekret, das sich in der Zyklusmitte verändert. Nach den Wechseljahren fällt das meiste davon weg. Die Schleimhaut wird dünner, weniger durchblutet, weniger feucht. Ein „normaler“ Zustand ist deshalb oft, dass fast gar kein Ausfluss mehr da ist.

Das Fachwort für das Gesamtbild lautet genitourinäres Menopausensyndrom, kurz GSM. Die beiden Fachgesellschaften ISSWSH und NAMS einigten sich 2014 auf diesen Begriff, weil „vulvovaginale Atrophie“ weder die Beschwerden treffend beschreibt noch bei Betroffenen gut ankommt (Portman und Gass, Menopause 2014). Zum Syndrom gehören Trockenheit, Brennen und Reizung, Schmerzen beim Sex sowie Harndrang und wiederkehrende Harnwegsinfekte. Wie sich das anfühlt und was lokal hilft, steht im Beitrag Vaginale Trockenheit in den Wechseljahren: Was hilft.

Eine Übersichtsarbeit zur atrophischen Vaginitis (Stika, Dermatologic Therapy 2010) beziffert, wie viele Frauen betroffen sind: Milde Veränderungen haben die meisten, aber 10 bis 47 Prozent der Frauen nach der Menopause entwickeln eine oder mehrere belastende Beschwerden. Genannt wird ausdrücklich auch „abnormaler“ Ausfluss. Das klingt widersprüchlich, ist es aber nicht. Eine dünne, gereizte Schleimhaut kann wässrig oder gelblich absondern, ganz ohne Erreger.

Warum die Scheide ihre Säure verliert

Vor der Menopause halten Laktobazillen den pH-Wert der Scheide niedrig. Sie leben von Glykogen in den Schleimhautzellen, und das wiederum hängt an Östrogen. Fällt das Hormon weg, gibt es weniger Glykogen, weniger Laktobazillen und einen höheren pH-Wert. Die Übersichtsarbeit von Van Gerwen und Kollegen (Current Infectious Disease Reports, 2023) beschreibt als Folge des Östrogenmangels einen erhöhten vaginalen pH und den Verlust der Laktobazillen.

Was daraus nicht folgt, ist überraschend. Man würde erwarten, dass eine laktobazillenarme Scheide leichter von Problemkeimen besiedelt wird. Eine italienische Untersuchung an 1.486 Abstrichen von Frauen zwischen 40 und 79 (Cauci et al., Journal of Clinical Microbiology 2002) fand das Gegenteil: Eine bakterielle Vaginose lag bei fruchtbaren Frauen bei 9,8 Prozent vor, bei Frauen nach der Menopause nur bei 6,0 Prozent. Bei 44,1 Prozent der Frauen nach der Menopause ohne Hormontherapie fehlten Laktobazillen vollständig, ohne dass Problemkeime dafür einsprangen. Bei Frauen mit Hormontherapie lag dieser Anteil bei 6,9 Prozent. Die Autoren schließen daraus, dass der Rückgang der Laktobazillen nach der Menopause für sich genommen nicht zu mehr bakterieller Vaginose führt.

Die Scheide ist dann nicht „krank“, sondern anders besiedelt. Deshalb kommen Standardtests ins Straucheln: Die üblichen Kriterien für eine bakterielle Vaginose wurden an Frauen vor den Wechseljahren entwickelt, und Van Gerwen et al. halten sie für diese Altersgruppe nur eingeschränkt brauchbar.

Pilz: seltener, als man denkt

Candida ist vor der Menopause ein häufiger Gast. Die deutsche S2k-Leitlinie zur Vulvovaginalkandidose (AWMF 015/072, in englischer Fassung 2021 in „Mycoses“ erschienen, Farr et al.) nennt, dass rund 70 bis 75 Prozent der Frauen mindestens einmal im Leben daran erkranken. Als häufigste Art nennt sie Candida albicans bei Frauen vor den Wechseljahren, Schwangeren und gesunden Frauen.

Nach der Menopause sieht die Lage anders aus. In der US-Studie nahm die Chance, Candida nachzuweisen, mit jedem Lebensjahr um 7 Prozent ab (Odds Ratio 0,93; Hoffmann et al. 2014). Warum das so ist, klärt die Arbeit nicht.

Das heißt nicht, dass es keinen Pilz gibt. Ein Risikofaktor, der in dieser Lebensphase relevant wird, sind SGLT2-Hemmer, Diabetesmedikamente, die Zucker über den Urin ausscheiden lassen. Eine Fallserie aus einer australischen Vulva-Spezialsprechstunde (Miao et al., Journal of Lower Genital Tract Disease 2024) beschreibt 24 Frauen nach der Menopause mit schwerem Pilzbefall unter diesen Medikamenten. Die Haut war teils großflächig gerötet, geschwollen und wund, und das Bild ähnelte Schuppenflechte oder einer Reizung durch Kontaktstoffe. Die Diagnose verzögerte sich entsprechend. Allen Frauen ging es unter oraler Pilzbehandlung besser, und wo das Medikament abgesetzt wurde, klang die Erkrankung ab.

Juckreiz und Brennen nach der Menopause sind also nicht automatisch Pilz. Die S2k-Leitlinie hält fest, dass Symptome allein keine zuverlässige Unterscheidung der Ursachen einer Scheidenentzündung erlauben. Die Diagnose soll auf Beschwerden und dem mikroskopischen Nachweis von Pseudohyphen beruhen, und vor einer Therapie soll die Erkrankung ärztlich bestätigt sein. Wer ohne Befund mehrfach Pilzmittel einsetzt, behandelt womöglich seit Wochen am eigentlichen Problem vorbei. Unnötige Antimykotika-Behandlungen soll man laut Leitlinie vermeiden. Wer Juckreiz nicht nur an der Scheide, sondern am ganzen Körper hat, findet Hinweise im Beitrag Juckreiz in den Wechseljahren.

Bakterielle Vaginose: häufiger, aber schwer zu fassen

Die bakterielle Vaginose ist vor den Wechseljahren die häufigste Ursache für Ausfluss. Nach der Menopause ist ihre Häufigkeit erstaunlich unklar. Eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse (Stewart et al., Sexual Health 2022) wertete 13 Studien aus und fand Häufigkeiten zwischen 2,0 und 57,1 Prozent, mit einem zusammengefassten Schätzwert von 16,9 Prozent. Die Streuung ist riesig, die Studienqualität laut den Autoren sehr uneinheitlich. Van Gerwen et al. halten die Zahlen sogar für wahrscheinlich überhöht, weil die Messmethoden an jüngeren Frauen geeicht wurden.

Typisch wird ein dünner, grau-weißlicher Ausfluss mit fischigem Geruch beschrieben. Nach der Menopause fehlen diese Merkmale aber oft, und Brennen oder Wundsein stehen im Vordergrund, also genau die Symptome, die auch bei Östrogenmangel auftreten. Van Gerwen et al. ziehen daraus eine nüchterne Konsequenz: Frauen mit passenden Beschwerden und erhöhtem pH-Wert sollten zunächst auf Östrogenmangel behandelt werden, bevor eine bakterielle Vaginose als Diagnose in Betracht kommt. Eine Vaginose-Behandlung solle sich danach an den Beschwerden orientieren.

Das ist eine Expertenmeinung aus einer Übersichtsarbeit, keine Leitlinie. Sie dreht aber die gewohnte Reihenfolge um: Vor den Wechseljahren fragt man zuerst nach Erregern, danach kommt die Hormonlage.

Was bei Östrogenmangel hilft und was sich ausschließen lässt

Wenn der Abstrich keinen Pilz und keine Vaginose zeigt, bleibt als Erklärung oft die atrophische Schleimhaut selbst. Lokale Östrogenpräparate, also Cremes, Zäpfchen oder Ovula mit Estriol oder Estradiol in niedriger Dosis, kehren die Schleimhautveränderungen nach Stika (2010) um. Befeuchtende Mittel und Gleitmittel lindern Trockenheit und Schmerzen beim Sex. Dass sich die Flora unter Östrogen erholen kann, deutet die Cauci-Studie an (6,9 statt 44,1 Prozent ohne Laktobazillen).

Die Verbindung zur Blase ist kein Zufall. Derselbe pH-Anstieg, der die Scheidenflora verändert, steht im Verdacht, wiederkehrende Blasenentzündungen zu begünstigen. Was Leitlinien dazu empfehlen, steht im Beitrag Immer wieder Blasenentzündung: Hilft vaginales Östrogen?.

Was nicht warten darf: Blutung und bräunlicher Ausfluss

Hier hört das Beruhigen auf. Jede Blutung nach der Menopause, also nach zwölf Monaten ohne Periode, gehört ärztlich abgeklärt. Das gilt auch für kleine Mengen und für einmaliges Auftreten. Es gilt ebenso für bräunlichen oder rosafarbenen Ausfluss, denn altes Blut sieht eben bräunlich aus.

Die Zahlen dazu stammen aus einer Metaanalyse in „JAMA Internal Medicine“ (Clarke et al. 2018) mit 129 Studien und über 34.000 Frauen mit Blutung nach der Menopause. Zwei Befunde stehen nebeneinander. Erstens: Bei 91 Prozent der Frauen mit Gebärmutterschleimhautkrebs war eine Blutung nach der Menopause das Symptom, unabhängig vom Tumorstadium. Zweitens: Das Risiko für diesen Krebs liegt bei Frauen mit solcher Blutung bei 9 Prozent (Konfidenzintervall 8 bis 11 Prozent). Die übrigen etwa 90 Prozent haben harmlose Ursachen wie eine dünne, verletzliche Schleimhaut, Polypen oder Myome.

Die zweite Zahl beruhigt: Meist ist es nicht Krebs. Die erste erklärt, warum man trotzdem nachsehen lässt, denn die Blutung ist in fast allen Fällen das Warnzeichen. Wer sie als „wohl nur die Schleimhaut“ abtut, verschenkt diesen Vorsprung. Welche Untersuchungen dann üblich sind und wie die Messung der Schleimhautdicke eingeordnet wird, beschreibt der Beitrag Blutungen in der Perimenopause: Wann zum Arzt.

Wann zeitnah in die Praxis

Ein Termin ist fällig, wenn eines davon zutrifft:

• Jede Blutung oder Schmierblutung nach der Menopause, auch bräunlich oder rosa verfärbter Ausfluss
• Ausfluss, der blutig-wässrig ist, übel riecht oder ungewöhnlich stark wird
• Unterbauchschmerzen oder Fieber zusammen mit Ausfluss
• Brennen oder Jucken, das trotz einer Pilzbehandlung nach wenigen Tagen nicht besser wird
• Starke, großflächige Rötung oder wunde Stellen im Intimbereich, besonders unter SGLT2-Hemmern
• Wiederkehrende Beschwerden, die nach jeder Behandlung zurückkehren

Üblich sind Abstrich mit Mikroskop, pH-Messung und, wo nötig, Ultraschall. Ob eine Hormoncreme, ein Pilzmittel oder gar nichts angezeigt ist, lässt sich nach Beschreibung nicht sagen. Dieser Text kann einordnen, mehr nicht.

Quellen

• Hoffmann JN, You HM, Hedberg EC et al.: Prevalence of bacterial vaginosis and Candida among postmenopausal women in the United States. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci 2014 (PubMed 25360022)
• Cauci S, Driussi S, De Santo D et al.: Prevalence of bacterial vaginosis and vaginal flora changes in peri- and postmenopausal women. J Clin Microbiol 2002 (PubMed 12037079)
• Van Gerwen OT et al.: Bacterial Vaginosis in Postmenopausal Women. Curr Infect Dis Rep 2023 (PubMed 37601955)
• Stewart LL et al.: Prevalence of bacterial vaginosis in postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Sex Health 2022 (PubMed 35192453)
• Farr A et al.: Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k). Mycoses 2021 (PubMed 33529414)
• Miao VY et al.: Severe Vulvovaginal Candidiasis Associated With SGLT2 Inhibitor Use in Postmenopausal Women. J Low Genit Tract Dis 2024 (PubMed 39221934)
• Portman DJ, Gass ML: Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from ISSWSH and NAMS. Menopause 2014 (PubMed 25160739)
• Stika CS: Atrophic vaginitis. Dermatol Ther 2010 (PubMed 20868405)
• Clarke MA et al.: Association of Endometrial Cancer Risk With Postmenopausal Bleeding in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2018 (PubMed 30083701)