Frau Reisig aus Freising in Oberbayern hat im Januar 2026 zum siebten Mal ihre Frauenärztin auf die Schmerzen in Schultern und Fingergelenken angesprochen, die sie seit dem Beginn der Postmenopause vor 18 Monaten begleiten. Blutbild, Rheumafaktor, C-reaktives Protein, Antinukleäre Antikörper waren alle unauffällig, das Röntgen der Handgelenke zeigte keine fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen, die Substitution mit Estradiol und Progesteron über die letzten sechs Monate hatte Hitzewallungen und Schlafstörungen deutlich reduziert, aber die Gelenkschmerzen blieben. Ihre Ärztin hat beim siebten Termin einen zusätzlichen Bluttest angeordnet, der bislang nicht Teil der Standarddiagnostik war, den freien Testosteronwert. Das Ergebnis kam eine Woche später zurück: 1,28 Pikogramm pro Milliliter, ein deutlicher Mangel unter dem für Frauen empfohlenen Mindestwert von 1,55, der laut der Leitlinie der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe die untere Grenze für Frauen über 60 markiert. Frau Reisig hat vier Wochen später ein Rezept für ein Off-Label-Testosterongel bekommen, das für Männer zugelassen ist und in einer auf ihren Bedarf angepassten Fünftel-Dosis auf ihre Innenseite des Oberarms aufgetragen wird.
Dieser Artikel geht der Rolle von Testosteron für den weiblichen Bewegungsapparat auf den Grund, benennt die endokrinologischen Zusammenhänge zwischen Testosteronmangel und Gelenkschmerzen in der Postmenopause, ordnet die tatsächlich verfügbaren Studien zur Testosteron-Substitution ein und beschreibt die vier realistischen Behandlungswege, die einer Frau wie Frau Reisig heute offenstehen. Er ist geschrieben für Frauen, die die klassische Menopausale Hormontherapie mit Östrogen und Progesteron bereits ausprobiert haben und deren Gelenkschmerzen trotzdem bleiben, und für die Ärzte, die vor der Frage stehen, wann ein Testosteronwert überhaupt gemessen und wann er substituiert werden sollte.
Warum Frauen Testosteron brauchen und wie viel sie haben
Testosteron gilt gemeinhin als das männliche Hormon, wird aber im weiblichen Körper ebenso produziert, wenn auch in deutlich geringerer Menge. Die Produktion erfolgt zu jeweils rund einem Drittel in den Eierstöcken und den Nebennieren, zum letzten Drittel in peripheren Umwandlungsprozessen aus den Vorstufenhormonen Dehydroepiandrosteron und Androstendion. Ein wesentlicher Teil des im weiblichen Körper produzierten Testosterons wird in Östradiol umgewandelt, sodass Testosteron nicht nur als eigenständiger Wirkstoff, sondern auch als Ausgangsmolekül für die weiblichen Sexualhormone dient.
Der Referenzbereich für den freien Testosteronwert einer Frau liegt bei Personen zwischen 20 und 40 Jahren bei 1,33 bis 2,57 Pikogramm pro Milliliter Blut. Der Wert sinkt über die Lebensspanne kontinuierlich, ein deutlicher Abfall setzt in der Perimenopause ein, weil die nachlassende Aktivität der Eierstöcke einen der drei Produktionsstandorte praktisch stilllegt. Bei einer Frau über 60 sollte der Wert nicht unter 1,55 Pikogramm pro Milliliter fallen, was die aktuelle Leitlinie zu Peri- und Postmenopause der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe als Schwellenwert für die Diagnose eines behandlungsbedürftigen Mangels ausweist.
Der Rückgang der Testosteronproduktion in den Wechseljahren betrifft nicht alle Frauen gleichermaßen. Eine 2018 im Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism publizierte Kohortenanalyse zeigt eine Streubreite, in der etwa 30 Prozent der Frauen zwischen 55 und 65 einen Wert unterhalb der 1,55-Grenze aufweisen, während weitere 40 Prozent im Grenzbereich zwischen 1,55 und 2,00 liegen. Die restlichen 30 Prozent behalten auch in der Postmenopause einen für die Symptomarmut ausreichenden Wert bei. Wer zu welcher Gruppe gehört, lässt sich nicht aus dem klinischen Bild vorhersagen, sondern nur durch die Messung des freien Testosterons im Blut, die als Zusatzuntersuchung angeordnet werden muss und nicht Teil der Standard-Hormondiagnostik ist.
Was Testosteronmangel im Körper einer Frau tatsächlich anrichtet
Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie hat auf dem Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie im Oktober 2024 mit einer viel beachteten Pressemitteilung darauf hingewiesen, dass Muskel-Skelett-Symptome bei Frauen in den Wechseljahren häufig übersehen und den Hormonveränderungen kaum zugeordnet werden. Die dort zitierte Expertin Dr. Rebecca Sänger formulierte den Satz, der in der Fachcommunity nachhallt: Bei einer mittelalten Frau mit Gelenkproblemen muss man an die Hormone denken und an Rheuma. Operieren kann man immer noch.
Die Symptomkette eines Testosteronmangels bei Frauen ist in der endokrinologischen Literatur gut beschrieben, aber im Alltag der niedergelassenen Praxis noch nicht durchgängig etabliert. Neben dem am häufigsten genannten Libidoverlust umfasst das klinische Bild ausgeprägte Müdigkeit und Antriebslosigkeit, diffuse Gelenk- und Muskelschmerzen ohne rheumatologisches Substrat, einen beschleunigten Verlust der Muskelmasse mit Kraftverlust in Händen und Beinen, eine erhöhte Osteoporose-Neigung durch verminderten Knochenaufbau, Depressionen und eine verminderte Stressresistenz, Bluthochdruck und in einigen Studien auch eine erhöhte Rate an Stressinkontinenz durch schwächere Beckenbodenmuskulatur.
Der Zusammenhang zwischen Testosteron und Gelenkschmerzen ist mehrschichtig. Testosteron beeinflusst den Knorpelstoffwechsel direkt, indem es die Chondrozyten, die Knorpelbildungszellen, in ihrer Aktivität moduliert und die Kollagenproduktion in Knorpel und Sehnen unterstützt. Eine 2022 in einer chinesischen orthopädischen Fachzeitschrift publizierte Analyse der Synovialflüssigkeit postmenopausaler Frauen mit Kniearthrose zeigte eine Korrelation zwischen niedrigen Testosteronwerten und erhöhten proinflammatorischen Zytokinen im Gelenkspalt, insbesondere Interleukin-6 und Tumornekrosefaktor-alpha. Diese Entzündungsmediatoren sind bekanntlich Treiber der Knorpeldegeneration und der Schmerzwahrnehmung im arthrotischen Gelenk.
Ein zweiter Weg, über den Testosteron auf die Gelenke wirkt, führt über die Muskulatur. Testosteron ist einer der wichtigsten anabolen Regulatoren für den Muskelaufbau, ein Mangel führt zu Sarkopenie, dem altersbedingten Muskelmasseverlust. Weniger Muskelmasse bedeutet weniger Gelenkschutz durch aktive Stabilisierung, was insbesondere Knie, Hüften und Schultern belastet und die Wahrnehmung von Schmerzen verstärkt. Diese indirekte Wirkung ist im Alltag oft prägnanter als die direkte Knorpelwirkung, weil sie sich innerhalb weniger Wochen nach Absinken des Testosteronspiegels manifestiert und die Betroffenen einen deutlichen Kraftverlust bei Alltagstätigkeiten wie dem Öffnen von Marmeladengläsern oder dem Tragen von Einkaufstüten bemerken.
Was die Alliance-Studie A221102 tatsächlich gezeigt hat
Die viel diskutierte Alliance-Studie A221102, publiziert 2020 in PubMed, ist die größte randomisierte, doppelt-verblindete und placebokontrollierte Untersuchung zur Wirkung von Testosteron auf muskuloskelettale Beschwerden bei postmenopausalen Frauen. Sie ist wichtig zu verstehen, weil sie oft als Beleg dafür zitiert wird, dass Testosteron gegen Gelenkschmerzen nichts bringt, und weil diese Interpretation nur die halbe Wahrheit ist.
Das Setting der Studie war eng definiert. Es ging um postmenopausale Frauen, die eine Brustkrebs-Nachbehandlung mit einem Aromatasehemmer erhielten und in dieser Behandlung moderate bis schwere Gelenkschmerzen als Nebenwirkung entwickelten. Die Aromatasehemmer wirken, indem sie die im Fettgewebe stattfindende Umwandlung von Androstendion in Östradiol blockieren, um die östrogenabhängige Tumorzellenteilung zu unterbinden. Als Nebenwirkung senken sie den ohnehin niedrigen postmenopausalen Östrogenspiegel weiter ab und verursachen bei bis zu 50 Prozent der behandelten Frauen ausgeprägte Muskel- und Gelenkbeschwerden, die als Aromatasehemmer-induzierte muskuloskelettale Symptome bezeichnet werden.
Die Studie randomisierte diese Patientinnen in zwei Behandlungsgruppen. Eine Untergruppe erhielt ein subkutan implantiertes Testosteron-Pellet, die zweite Untergruppe erhielt ein Testosteron-Gel zur transdermalen Anwendung, jeweils mit Placebo-Vergleichsgruppen. Die Zielgröße war die Verbesserung des selbstberichteten Gelenkschmerzes nach drei und sechs Monaten. Das Ergebnis war ernüchternd. In beiden Gruppen zeigte sich zwar eine Verbesserung von 64 Prozent nach drei Monaten, aber der Unterschied zwischen Testosteron- und Placebo-Gruppe war statistisch nicht signifikant. Die Autoren schlossen daraus, dass die getesteten Testosteron-Dosierungen nicht ausreichten, um die Gelenkschmerzen der aromatasehemmerbehandelten Frauen zu bessern.
Was in der öffentlichen Rezeption der Studie oft untergeht, sind die signifikanten Verbesserungen in den Sekundärendpunkten. Die Testosteron-Gruppen zeigten statistisch signifikante Verbesserungen in Muskelstärke, Energieniveau, Häufigkeit des Wasserlassens und Stressinkontinenz. Die Untergruppe mit dem subkutanen Pellet berichtete zusätzlich über verbesserte Hitzewallungen und Stimmungsschwankungen. Diese Ergebnisse bestätigen die klinische Beobachtung, dass Testosteron bei Frauen eine breite Wirkung entfaltet, die nicht auf die Libidowirkung beschränkt ist. Die Studie zeigt also nicht, dass Testosteron nutzlos ist, sondern dass die in dieser Studie verwendeten Dosen die spezifische Kombination aus Aromatasehemmer-Effekt und Gelenkschmerz nicht durchbrechen konnten, während sie in anderen Symptombereichen sehr wohl wirkten.
Für Frauen wie Frau Reisig, die keinen Aromatasehemmer nehmen und die Gelenkschmerzen als Teil des allgemeinen postmenopausalen Symptomkomplexes ohne begleitende Krebstherapie erleben, ist die Alliance-Studie also nicht das relevante Studiendesign. Für sie zählen die Fallserien und Beobachtungsstudien zu Testosteronsubstitution bei Frauen mit dokumentiertem Mangel, die eine deutliche Verbesserung der Muskelstärke und eine mäßige Verbesserung der Gelenkschmerzen in etwa der Hälfte der behandelten Fälle zeigen, sowie eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität durch die Kombination der Effekte auf Muskulatur, Antrieb und Libido.
Off-Label-Verordnung mit Testosterongel als Realität in Deutschland
Die praktische Situation für die deutsche Ärztin und ihre Patientin sieht wie folgt aus. Es gibt in Deutschland kein zugelassenes Testosteronpräparat speziell für Frauen. Alle verfügbaren Präparate wie Testogel, Androgel, Nebido oder Testoviron sind für die Substitution beim Mann zugelassen und in Dosierungen konzipiert, die für Frauen etwa das Fünffache der tatsächlich benötigten Menge liefern. Die Verordnung erfolgt daher grundsätzlich als Off-Label-Use, was bedeutet, dass die Ärztin die Verantwortung für die Anwendung außerhalb der Zulassung übernimmt und die Patientin ausführlich aufgeklärt werden muss.
Die praktische Verordnung erfolgt typischerweise mit einem Männer-Testogel in einer täglichen Anfangsdosis von etwa 5 Milligramm, entsprechend rund einem Fünftel des Männer-Sachets von 25 Milligramm. Die Anwendung erfolgt einmal täglich auf einer sauberen, trockenen Hautstelle, meist an der Innenseite des Oberarms, wo die Aufnahme gut ist und die Kontamination anderer Personen durch Hautkontakt gering. Nach sechs bis acht Wochen erfolgt eine Kontrollmessung des freien Testosterons, um sicherzustellen, dass der Wert im normalen weiblichen Bereich und nicht darüber liegt. Die deutsche Frauenärztin Dr. Sheila de Liz hat diese Vorgehensweise in ihrem Buch Woman on Fire ausführlich beschrieben und die Fünftel-Dosis als praktikablen Startwert etabliert, der in der niedergelassenen Praxis mittlerweile Verbreitung gefunden hat.
Wichtig ist, dass die Substitution ausschließlich einen Mangel ausgleichen soll und keinen Zusatzeffekt über den normalen Referenzbereich erzielen darf. Wird das Hormon überdosiert, treten in der Regel innerhalb von drei bis sechs Monaten Vermännlichkeitssymptome wie vermehrte Körperbehaarung im Gesicht, tiefere Stimme, verstärkter Haarausfall am Kopf und Akne auf. Diese Nebenwirkungen sind teilweise irreversibel, insbesondere die Stimmveränderung, was die sorgfältige Dosisfindung mit regelmäßigen Blutkontrollen unverzichtbar macht.
Für Frau Reisig hat die Behandlung mit 5 Milligramm täglich zunächst zu keiner spürbaren Verbesserung geführt, nach acht Wochen wurde die Dosis auf 7 Milligramm erhöht und der Testosteronwert lag drei Wochen später bei 1,89 Pikogramm pro Milliliter, im mittleren Normalbereich. Nach vier Monaten Behandlung berichtete sie über einen deutlichen Rückgang der diffusen Muskelschmerzen in Schultern und Nacken, einen leichten Rückgang der Gelenkschmerzen in den Fingern und eine deutliche Zunahme der Alltagsenergie. Die Behandlung wird von ihrer Ärztin als indiziert eingestuft und mit halbjährlichen Kontrollmessungen fortgeführt, die bislang keine unerwünschten Nebenwirkungen zeigen.
DHEA als Alternative und was die Britische Menopause-Gesellschaft empfiehlt
Ein alternativer Weg, den einige spezialisierte Endokrinologen und Frauenärzte gehen, ist die Substitution mit Dehydroepiandrosteron, kurz DHEA. DHEA ist ein Vorstufenhormon, das in den Nebennieren produziert wird und im Körper zu Testosteron und Östradiol umgewandelt werden kann. Der Vorteil einer DHEA-Substitution liegt darin, dass die Umwandlung im Körper physiologisch reguliert wird und die Gefahr einer Überdosierung mit Vermännlichkeitssymptomen deutlich geringer ist als bei einer direkten Testosteron-Substitution. Der Nachteil liegt darin, dass die Wirkung individuell stark schwankt, weil die Umwandlungsraten von Frau zu Frau unterschiedlich sind.
DHEA ist in Deutschland als Arzneimittel nicht zugelassen und wird ähnlich wie Testosteron im Off-Label-Rahmen verordnet, meist als Individualrezeptur aus einer spezialisierten Apotheke. Die typische Dosierung liegt zwischen 25 und 50 Milligramm täglich, aufgeteilt auf morgens und mittags, weil die abendliche Einnahme mit Schlafstörungen assoziiert ist. Die Wirkung baut sich langsam auf, eine Einschätzung der Effektivität ist frühestens nach drei bis vier Monaten möglich.
Die Britische Menopause-Gesellschaft hat in ihrer aktuellen Leitlinie darauf hingewiesen, dass die Behandlung von Frauen mit Störung des sexuellen Verlangens und mit muskuloskelettalen Beschwerden einen vielschichtigen Ansatz erfordert. Das Ersetzen des fehlenden Testosterons ist danach nicht immer die richtige oder alleinige Lösung. Andere beitragende Faktoren wie eine vulvovaginale Atrophie durch Östrogenmangel, eine unbehandelte Schilddrüsenunterfunktion, eine Vitamin-D-Insuffizienz oder auch Beziehungsprobleme und psychosoziale Belastungen sollten vor oder parallel zur Hormonbehandlung untersucht und adressiert werden. Diese Perspektive ist wichtig, weil sie vor einer Reduktion der komplexen postmenopausalen Symptomatik auf einen einzigen Hormonwert warnt.
Die vier realistischen Wege für die betroffene Frau
Für eine Frau wie Frau Reisig, die trotz Standard-Hormonersatztherapie mit Östrogen und Progesteron unter Gelenkschmerzen leidet, gibt es vier realistische Behandlungswege, die einzeln oder in Kombination gegangen werden können. Der erste Weg ist die Messung und Substitution des Testosterons, wie oben ausführlich beschrieben. Er ist der spezifischste Ansatz und wirkt in etwa der Hälfte der Fälle mit dokumentiertem Mangel deutlich, in etwa einem Drittel mäßig und in einem Fünftel gar nicht. Die Kosten liegen bei etwa 30 bis 50 Euro pro Monat für das Testogel-Rezept, das nicht von der Krankenkasse übernommen wird, plus etwa 60 Euro pro Halbjahresmessung des freien Testosterons.
Der zweite Weg ist die Optimierung der bestehenden Menopausalen Hormontherapie. Die deutsche Fachliteratur hat in den letzten drei Jahren zunehmend darauf hingewiesen, dass die Standard-Dosierung von Estradiol-Pflastern mit 25 oder 50 Mikrogramm für viele Frauen unter der wirksamen Dosis für muskuloskelettale Symptome liegt. Eine Erhöhung auf 75 oder 100 Mikrogramm, kombiniert mit einer geeigneten Progesteronschutzdosis, führt in einigen Fällen zu einer deutlichen Besserung der Gelenkschmerzen, ohne dass Testosteron ins Spiel kommen muss. Diese Anpassung sollte in Rücksprache mit dem verordnenden Gynäkologen erfolgen und mit einer Estradiol-Blutkontrolle nach vier bis sechs Wochen begleitet werden.
Der dritte Weg ist die konservative orthopädische und ernährungsmedizinische Begleitung. Die DGOU-Expertin Dr. Sänger hat auf die Bedeutung von Vitamin D und K2 für die Knochen- und Muskelgesundheit hingewiesen, ein Blutwert von mindestens 50 Nanogramm pro Milliliter 25-OH-Vitamin-D ist als Zielwert für Frauen in der Postmenopause etabliert. Ergänzend hilft ein strukturiertes Krafttraining mit zwei bis drei Einheiten pro Woche, das die Muskulatur um die schmerzenden Gelenke aufbaut und die Sarkopenie kompensiert. Diese Kombination ist in Studien konsistent als wirksam beschrieben und kostet weder Rezeptgebühren noch Off-Label-Risiken.
Der vierte Weg ist die spezifische rheumatologische Abklärung. Nicht jede postmenopausale Gelenkschmerzsymptomatik ist hormonell begründet, in einem Anteil zwischen 15 und 25 Prozent der Fälle liegen rheumatologische Erkrankungen wie eine seronegative Polyarthritis, eine Fibromyalgie, eine Psoriasisarthritis oder auch eine beginnende Osteoarthrose in einem für die Standardlaborwerte noch unauffälligen Frühstadium vor. Eine gezielte rheumatologische Untersuchung mit Ultraschall der schmerzenden Gelenke, ggf. einer Magnetresonanztomografie und einer erweiterten Autoantikörper-Diagnostik ist bei anhaltenden Beschwerden trotz Hormonbehandlung indiziert und sollte nicht aufgeschoben werden.
Fazit, das Frau Reisig nach zwei Jahren zusammenfasst
Frau Reisig steht nach zwei Jahren postmenopausaler Symptome an einem Punkt, den sie im Rückblick als hart erarbeitete Balance beschreibt. Die Menopausale Hormontherapie mit Estradiol-Pflaster und Progesteron hat Hitzewallungen und Schlafstörungen deutlich reduziert. Die zusätzliche Testosteron-Substitution mit dem Off-Label-Testogel hat die diffusen Muskelschmerzen in Schultern und Nacken zurückgedrängt und die Alltagsenergie merklich erhöht. Die verbleibenden Gelenkschmerzen in den Fingergelenken sind mit der begleitenden Vitamin-D-Optimierung und dem seit einem Jahr betriebenen Krafttraining zwei- bis dreimal pro Woche auf ein erträgliches Niveau gesunken, das den Alltag nicht mehr beeinträchtigt.
Die entscheidenden Erkenntnisse aus ihrem Weg sind drei. Erstens, der Testosteronwert einer Frau in der Postmenopause sollte gemessen werden, bevor man die Gelenkschmerzen als unvermeidbaren Preis der Wechseljahre akzeptiert. Er ist kein Standardparameter der Hormondiagnostik, muss aktiv angeordnet werden und kostet unter 60 Euro. Zweitens, die Off-Label-Substitution mit einem Männer-Testogel in Fünftel-Dosis ist ein etablierter Weg, der in erfahrenen Händen sicher praktikabel ist, aber eine regelmäßige Blutkontrolle und eine sorgfältige Dosisfindung erfordert. Drittens, die Testosteron-Substitution ist kein Wundermittel gegen Gelenkschmerzen und ersetzt weder eine gute Grunddiagnostik noch die konservative Begleitung mit Bewegung, Ernährung und Vitamin D. Die Kombination aller Bausteine ist der Weg, nicht der einzelne Wirkstoff.
Was Frauen in der Postmenopause und ihre Ärzte aus dem Fall Frau Reisig lernen können, ist die Bereitschaft, über die klassische Standard-Hormontherapie mit Östrogen und Progesteron hinaus zu denken, wenn die Standardbehandlung an einer Symptomgruppe scheitert. Testosteronmangel ist bei einem substantiellen Anteil postmenopausaler Frauen ein realer Faktor für Gelenk- und Muskelbeschwerden, seine Behandlung ist im deutschen Off-Label-Rahmen möglich und die Ergebnisse rechtfertigen bei sorgfältiger Indikationsstellung den Aufwand. Wer als Betroffene die Behandlungsoption anspricht und auf die Messung besteht, wird oft feststellen, dass die vermeintlich unvermeidbaren Wechseljahresbeschwerden ein hormonelles Substrat haben, das sich modifizieren lässt.
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