Trockene Augen in den Wechseljahren: Was Hormonschwund mit dem Tränenfilm macht

Was tun eigentlich zwei Drittel aller Frauen nach der Menopause gemeinsam? Sie reiben sich die Augen, blinzeln öfter als früher, kehren abends nach einem langen Tag mit dem Gefühl nach Hause, jemand habe feines Schmirgelpapier unter ihre Lider geschoben. Eine Studie der Universität Barcelona mit knapp 2.000 Teilnehmerinnen, 2020 im Fachmagazin Menopause veröffentlicht (Garcia-Alfaro et al.), kam zu genau diesem Befund: 63 Prozent der peri- und postmenopausalen Frauen zeigten Symptome eines Trockenen Auges.

Das ist eine auffällig hohe Zahl für ein Symptom, über das im Arzt-Patientinnen-Gespräch kaum geredet wird. Erschöpfung, Hitzewallungen, Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, all das gehört zum bekannten Repertoire der Wechseljahrbeschwerden. Trockene Augen dagegen landen selten auf der Liste, obwohl sie den Alltag erheblich stören können: Bildschirmarbeit wird zur Qual, Kontaktlinsen lassen sich nicht mehr tragen, helles Licht tut weh.

Kaum jemand bringt das mit den Hormonen in Verbindung. Dabei ist die Verbindung eng und gut belegt.

Das Trockene Auge ist keine einheitliche Krankheit

Bevor man über Behandlung nachdenkt, lohnt es sich, das Trockene-Auge-Syndrom genauer anzusehen, denn der Begriff fasst zwei grundlegend verschiedene Probleme zusammen.

Die Forschungsgruppe TFOS (Tear Film and Ocular Surface Society) hat 2017 im sogenannten DEWS-II-Report (Dry Eye Workshop II) eine internationale Konsensdefinition verabschiedet. Danach ist das Trockene Auge eine multifaktorielle Erkrankung der Augenoberfläche, bei der der Tränenfilm seine Homöostase verliert. Der Tränenfilm besteht aus drei Schichten: einer wässrigen Mittelschicht, einer Muzinschicht, die den Film an der Hornhaut verankert, und einer äußeren Lipidschicht, die verhindert, dass das Wasser zu schnell verdunstet.

Typ 1: Zu wenig Tränenflüssigkeit (hypovolämisch). Die Haupttränendrüse und kleinere Drüsen in der Bindehaut produzieren zu wenig wässrige Flüssigkeit. Das nennt sich aquäre Mangelsekretionsform. Wer hier als erstes an Sjögren-Syndrom denkt, liegt nicht falsch, aber dieser Typ ist seltener als der zweite. Typ 2: Zu schnelle Verdunstung (evaporativ). Die Lipidschicht des Tränenfilms ist gestört, der Film verdunstet zu schnell, auch wenn die Tränenproduktion selbst völlig normal ist. Diese Form macht laut DEWS-II-Report den weitaus größeren Anteil der Fälle aus. Und sie hängt direkt mit den Meibomdrüsen zusammen.

In der Praxis kommen beide Formen oft gemischt vor, aber in den Wechseljahren spielt die evaporative Variante die dominierende Rolle.

Was in den Meibomdrüsen passiert

Die Meibomdrüsen sitzen im Lidrand, etwa 25 in der oberen und 20 in der unteren Lidplatte. Sie sind modifizierte Talgdrüsen, kein Zufallsprodukt der Evolution, sondern eine ziemlich elegante Lösung: Bei jedem Lidschlag pressen sie ein dünnes Sekret aus, das die äußerste Schicht des Tränenfilms bildet und die Verdunstung drastisch verlangsamt.

Diese Drüsen haben Androgenrezeptoren. Androgene, zu denen auch das Testosteron gehört, steuern die Sekretproduktion der Meibomdrüsen mit. Wenn der Androgenspiegel abfällt, was bei Frauen in den Wechseljahren parallel zum Östrogenabfall geschieht, werden die Meibomdrüsen weniger aktiv. Das Sekret wird visköser, die Drüsenausführungsgänge können sich zusetzen, die Lipidschicht des Tränenfilms wird dünner und unstabiler.

Das Ergebnis: Der Tränenfilm reißt schneller auf. Statt der normalen Aufreißzeit von mehr als 15 Sekunden ist sie bei vielen Betroffenen auf unter 10 Sekunden gesunken. Das Auge reagiert darauf mit Reiz und Entzündung.

Östrogen hat ebenfalls Effekte auf die Drüsenaktivität und die Schleimhautbeschaffenheit der Augenoberfläche, allerdings sind die Wirkungswege komplexer und teilweise gegensätzlich. Der klinisch relevante Treiber der menopausenbezogenen Meibomdrüsendysfunktion ist nach aktuellem Forschungsstand vor allem der Androgenabfall.

Das Paradox: Wenn trockene Augen tränen

Eine Faustregel, die sich hartnäckig hält, besagt: Wer viel weint oder ständig feuchte Augen hat, kann kein trockenes Auge haben. Das stimmt nicht.

Wenn die Augenoberfläche gereizt ist, weil der Tränenfilm zu dünn oder zu instabil ist, aktiviert das reflexartig die Haupttränendrüse. Die schüttet dann wässrige Tränenflüssigkeit aus, um den Schaden zu begrenzen. Das Problem: Diese Reflextränen haben nicht die richtige Zusammensetzung, sie sind zu wässrig, enthalten zu wenig stabilisierende Muzine, und sie lösen das eigentliche Problem nicht. Der Tränenfilm bleibt instabil, das Reizgeschehen hält an, die Reflexproduktion geht weiter.

Frauen, die berichten, ihre Augen liefen häufig über, gerade im Freien oder im Wind, beschreiben damit oft genau dieses Phänomen. Das Auge ist nicht zu feucht, sondern falsch feucht. Der Unterschied ist diagnostisch wichtig.

Bildschirme machen es schlechter

Ein Faktor, der unabhängig von Hormonen wirkt, aber mit der Meibomdrüsendysfunktion zusammenspielt: Beim konzentrierten Blick auf einen Bildschirm sinkt die Lidschlagfrequenz von normalerweise 15 bis 20 Mal pro Minute auf 5 bis 7 Mal. Weniger Lidschläge bedeuten seltener Nachschub an Meibomdrüsensekret und längere Expositionszeiten für den ohnehin labilen Tränenfilm.

Wer also mitten in der Perimenopause anfängt, mehr im Homeoffice zu arbeiten oder mehr Zeit vor Tablets und Smartphones verbringt, bekommt zwei Risikofaktoren gleichzeitig. Das erklärt, warum Beschwerden manchmal sprunghaft zunehmen, obwohl sich hormonell gerade wenig geändert hat.

Was der Augenarzt misst

Die Diagnose Trockenes Auge ist keine Ausschlussdiagnose, sondern kann mit mehreren einfachen Tests objektiviert werden.

Der Schirmer-Test ist der bekannteste: Ein schmaler Filterpapierstreifen hängt für fünf Minuten im unteren Bindehautsack. Werden weniger als 5 mm befeuchtet, deutet das auf zu geringe Tränenproduktion hin. Gut standardisiert, aber blind gegenüber Lipidproblemen.

Aussagekräftiger für die in den Wechseljahren häufigste Form ist die Tränenfilmaufrisszeit (TFBUT). Nach Anfärben mit Fluoreszein sieht der Augenarzt unter der Spaltlampe, wie schnell im Tränenfilm die ersten trockenen Stellen entstehen. Unter 10 Sekunden ist nicht normal, bei Gesunden vergehen 15 Sekunden und mehr.

Die Meibographie ist jünger und spezifischer: Infrarotlicht macht die Meibomdrüsen sichtbar, Atrophien und verstopfte Ausführungsgänge lassen sich direkt beurteilen. In gut ausgestatteten Praxen ist sie inzwischen verfügbar und hat das Verständnis der Meibomdrüsendysfunktion erheblich verbessert. Zusätzlich kann die Osmolarität der Tränenflüssigkeit gemessen werden; Werte über 308 mOsm/l unterstützen die Diagnose.

Behandlung: Was hilft, was nicht, was unsicher ist

Tränenersatzmittel

Das ist der erste Schritt, und er ist sinnvoll. Tränenersatzmittel gibt es in Tropfen-, Gel- und Salbenform. Wichtig ist die Wahl ohne Konservierungsstoffe, insbesondere ohne Benzalkoniumchlorid, wenn die Tropfen häufiger als vier Mal täglich verwendet werden. Konservierungsstoffe schädigen bei regelmäßiger Anwendung das Hornhautepithel, verschlimmern also langfristig genau das, was sie kurzfristig lindern sollen. Tropfen in Einzeldosisbehältern oder Flaschen mit speziellen Konservierungssystemen sind die bessere Wahl.

Hyaluronsäure-haltige Präparate gelten als gut verträglich und haben in mehreren kontrollierten Studien Symptomlinderung gezeigt. Carbomer-Gele halten länger, trüben aber kurzfristig die Sicht. Die Wahl hängt von der Schwere der Symptome und der persönlichen Verträglichkeit ab.

Lidrandhygiene und Wärme

Bei Meibomdrüsendysfunktion ist das die laut Fachgesellschaften am besten belegte nicht-medikamentöse Maßnahme. Feuchtwarme Wärme (40 bis 45 Grad, 5 bis 10 Minuten täglich) erweicht das verdickte Drüsensekret, danach leichter Druck auf den Lidrand hilft, es auszustreichen. Spezielle Lidrandpads oder aufwärmbare Masken sind praktischer als feuchte Waschlappen. Anschließend kann der Lidrand mit speziellen Reinigungstüchern oder -schäumen gesäubert werden.

Das klingt nach einem bescheidenen Hausmittel. Es ist aber kein Hausmittel, sondern eine Empfehlung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG), weil kontrollierte Studien zeigen, dass regelmäßige Wärmebehandlung die Meibomdrüsenfunktion messbar verbessert.

Der Haken: Es erfordert Disziplin und muss dauerhaft durchgeführt werden.

Omega-3-Fettsäuren: Die ehrliche Studienlage

Hier muss man ehrlich sein, auch wenn die Werbung für Fischölkapseln etwas anderes suggeriert.

Die bisher umfangreichste Studie zu diesem Thema war die DREAM-Studie (Dry Eye Assessment and Management), die 2018 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde (Leitautorin: Prof. Maureen Maguire, University of Pennsylvania). 535 Patientinnen und Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Trockenem Auge nahmen entweder täglich 2.000 mg EPA plus 1.000 mg DHA aus Fischöl oder ein Placebo aus raffiniertem Olivenöl. Nach 12 Monaten verbesserten sich die Symptome in der Omega-3-Gruppe im Schnitt um 13,9 Punkte auf dem OSDI-Score, in der Placebogruppe um 12,5 Punkte. Kein statistisch bedeutsamer Unterschied. Vier weitere klinische Parameter zeigten nahezu identische Ergebnisse in beiden Gruppen.

Die Studie war gut designed und kontrollierte die tatsächliche Einnahme über Blutanalysen. Das Ergebnis hat eine "lange gehegte Überzeugung in der ophthalmologischen Gemeinschaft" erschüttert, wie die Autorinnen selbst schrieben.

Eine 2023 veröffentlichte Metaanalyse (Wang et al.) sieht das etwas differenzierter: Bei sehr hohen EPA-Anteilen, längerer Einnahmedauer und spezifischen Teilgruppen könnten positive Effekte möglich sein. Aber das Gesamtbild ist widersprüchlich, und wer Omega-3-Kapseln hauptsächlich gegen trockene Augen schluckt, sollte die Erwartungen entsprechend niedrig halten.

Ciclosporin-Augentropfen

Wenn Tränenersatzmittel und Lidrandhygiene nicht reichen und eine entzündliche Komponente vorliegt, kommen Ciclosporin-Augentropfen in Betracht. Sie wirken nicht als Befeuchtungsmittel, sondern hemmen die entzündliche Reaktion an der Augenoberfläche, die beim chronischen Trockenen Auge oft Teil des Problems ist.

In Europa ist seit 2015 Ikervis (0,1% Ciclosporin) für schwere Keratitis bei trockenem Auge zugelassen, wenn Tränenersatzmittel nicht ausreichend gewirkt haben. Die Zulassungsstudie zeigte eine Ansprechrate von 29 Prozent in der Ciclosporin-Gruppe gegenüber 23 Prozent in der Kontrollgruppe, kein überwältigender Unterschied, aber statistisch signifikant und für die Patientinnen relevant, die auf einfachere Maßnahmen nicht ansprechen. Seit 2023 gibt es mit Vevizye eine wasserfreie 0,1%-Formulierung, die ebenfalls EU-Zulassung für mittelschwere bis schwere Formen ohne ausreichende Wirkung von Tränenersatzmitteln hat.

Ciclosporin-Tropfen sind kein Schnellschuss: Sie wirken langsam, die volle Wirkung zeigt sich oft erst nach drei bis sechs Monaten, und sie erfordern eine augenärztliche Begleitung.

Hormontherapie und trockene Augen: Ein kompliziertes Kapitel

Naheliegend wäre die Vermutung, dass eine systemische Hormonersatztherapie auch die Augensymptome bessert, wenn die Hormone der auslösende Faktor sind. Die Datenlage ist aber ernüchternd.

Die Women's Health Study, eine große prospektive US-Kohortenstudie mit über 25.000 Teilnehmerinnen, zeigte 2001, dass Frauen, die systemische Östrogenpräparate einnahmen, häufiger unter trockenem Auge litten als Frauen ohne Hormontherapie. Das relative Risiko war für Östrogen allein mit 69 Prozent erhöht, für die Kombination Östrogen plus Gestagen mit 29 Prozent. Das widerspricht der naheliegenden Erwartung, und die genauen Mechanismen sind nicht restlos geklärt. Diskutiert wird, dass systemisches Östrogen andere hormonelle Gleichgewichte verschiebt als es lokal am Gewebe tut, möglicherweise auch die Androgenwirkung an den Meibomdrüsen beeinflusst.

Lokale, auf die Augenoberfläche aufgetragene Hormontropfen sind in ersten Studien untersucht worden, aber nicht für die klinische Anwendung zugelassen, und die Datenlage reicht für eine Empfehlung nicht aus.

Das bedeutet nicht, dass eine Hormontherapie wegen trockener Augen abgelehnt werden sollte, wenn sie aus anderen Gründen medizinisch sinnvoll ist. Aber wer auf eine Verbesserung der Augensymptome durch die Hormontherapie hofft, könnte enttäuscht werden.

Wann trockene Augen kein isoliertes Problem sind

Das Sjögren-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem die Tränendrüsen und die Speicheldrüsen angreift. Das Ergebnis: chronisch trockene Augen und chronisch trockener Mund. Das primäre Sjögren-Syndrom betrifft laut Gelber Liste überwiegend Frauen mittleren Alters, genau die Altersgruppe, in der auch Wechseljahrbeschwerden auftreten.

Wer in die Augenarztpraxis kommt und sagt "trockene Augen seit der Menopause", hat wahrscheinlich recht damit, dass die Hormone der Auslöser sind. Aber das Sjögren-Syndrom sollte ausgeschlossen werden, wenn zusätzliche Symptome vorhanden sind: sehr schwerwiegende und therapieresistente Augentrockenheit, gleichzeitig anhaltende Mundtrockenheit, wiederkehrende Entzündungen der Speicheldrüsen, chronische Erschöpfung, Gelenkschmerzen.

Diagnosemittel sind der Schirmer-Test, Blutuntersuchungen auf die Autoantikörper Anti-SSA (Ro) und Anti-SSB (La), die sich bei 60 bis 70 Prozent beziehungsweise 40 Prozent der Sjögren-Betroffenen nachweisen lassen, und bei Bedarf eine Lippenbiopsie der Mundspeicheldrüsen. Beim Sjögren-Syndrom reichen Tränenersatzmittel und Lidrandhygiene oft nicht aus, und die Behandlung erfordert eine rheumatologische Mitbetreuung.

Was bleibt

Trockene Augen in den Wechseljahren sind häufig, belegt und behandelbar, wenn auch oft nicht vollständig heilbar. Der erste sinnvolle Schritt ist ein Augenarztbesuch, der über die übliche Sehschärfenuntersuchung hinausgeht und tatsächlich den Tränenfilm und die Meibomdrüsen bewertet. Die Diagnose ist in vielen Praxen mit den beschriebenen Tests möglich.

Konservierungsmittelfreie Tränenersatzmittel und Lidrandhygiene sind die Basis, gut belegt und risikoarm. Omega-3-Kapseln können versucht werden, aber ohne Erwartung einer sicheren Wirkung. Ciclosporin-Tropfen sind bei ausgeprägter entzündlicher Beteiligung eine echte Option, erfordern aber Geduld und ärztliche Begleitung.

Auf eine systemische Hormontherapie zu setzen, um die Augen zu verbessern, funktioniert laut vorliegender Datenlage nicht zuverlässig. Umgekehrt ist sie kein Grund, eine aus anderen Gründen sinnvolle Therapie abzulehnen.

Und wer merkt, dass Bildschirmarbeit die Augen zunehmend strapaziert: Die Lidschlagfrequenz bewusst erhöhen ist die einfachste Maßnahme mit null Nebenwirkungen.

Dieser Artikel gibt allgemeine Gesundheitsinformationen wieder und ersetzt keine ärztliche Untersuchung. Bei anhaltenden Augenbeschwerden ist ein Augenarztbesuch erforderlich.