Sie ist 54, sitzt in einer Praxis am Rand von Regensburg und weint fast ein bisschen, obwohl sie eigentlich nicht der Typ dafür ist. Seit vier Monaten wacht sie morgens mit einem stechenden Schmerz auf, direkt unter dem Kreuz, links, und wenn sie sich vom Bett aufrichten will, geht es ihr durch bis in die Gesäßhälfte. Nach dreißig Sekunden aufrechtem Gehen ist es wieder erträglich. Aber jeder Anlauf, jedes Umdrehen im Schlaf, jede längere Autofahrt macht ihr klar, dass da etwas nicht stimmt. Der Hausarzt hatte auf Ischias getippt und Diclofenac verschrieben. Das Diclofenac hat den Magen ruiniert und den Schmerz kaum berührt. Ein befreundeter Physiotherapeut hat sie schließlich zu einem Orthopäden geschickt, der auf Beckengelenke spezialisiert ist. Der drückt einmal mit dem Daumen genau unter das Kreuz, an eine kleine Delle seitlich des Steißbeins, und sie zuckt so heftig zusammen, dass sie beinahe vom Stuhl kippt.
Da, sagt er. Das ist nicht der Ischias. Das ist dein ISG. Und ehrlich gesagt sehe ich das gerade häufig bei Frauen in deinem Alter.
Das ISG ist das Iliosakralgelenk, die Verbindung zwischen deinem Kreuzbein und dem Darmbein. Ein Gelenk, das die meisten Menschen nicht kennen, das aber für zwischen 15 und 30 Prozent aller chronischen Kreuzschmerzen verantwortlich ist. Wenn du in den letzten Monaten mit unklaren Rückenbeschwerden von Termin zu Termin geschickt worden bist, ohne dass jemand einmal in diese Region hineingetastet hat, ist die Wahrscheinlichkeit nicht klein, dass genau dieses Gelenk deine Beschwerden verursacht. Und die noch weniger bekannte Nachricht ist: In den Wechseljahren häufen sich diese Beschwerden auffällig, aus Gründen, die inzwischen ziemlich gut untersucht sind und die etwas mit Bändern, Kollagen und Östrogen zu tun haben.
Was das Iliosakralgelenk eigentlich ist
Ein kurzer Blick auf die Anatomie, weil vieles verständlicher wird, wenn du weißt, wovon wir reden. Dein Becken besteht aus drei Knochenteilen: dem Kreuzbein in der Mitte (Sacrum, ein dreieckiger Knochen am unteren Ende der Wirbelsäule), und den beiden Darmbeinen (Ilium) links und rechts. Die Verbindung zwischen dem Sacrum und dem jeweiligen Ilium ist das Iliosakralgelenk, links und rechts jeweils eines. Wenn du deine Hände flach auf die Rückseite deines Beckens legst, mit den Zeigefingern nach unten Richtung Steißbein, dann liegen deine Zeigefinger etwa dort, wo die beiden ISGs sind.
Das Besondere an diesem Gelenk ist, dass es zwar ein echtes Gelenk mit Knorpelbelag und Gelenkflüssigkeit ist, dass es aber im Normalfall nur wenige Grad Bewegung zulässt. Zwischen zwei und vier Grad, je nach Studie. Es ist kein Gelenk zum Bewegen wie das Knie oder die Schulter, sondern ein Gelenk zum Übertragen. Die gesamte Last deines Oberkörpers wird über die Wirbelsäule ins Sacrum geleitet, und von dort über die beiden ISGs in die Darmbeine und weiter über die Hüftgelenke in die Beine. Wenn du gehst, überträgt jedes ISG bei jedem Schritt einen Teil der Bodenreaktionskraft von unten nach oben. Bei einer 70 Kilo schweren Frau geht bei jedem Schritt ein Vielfaches ihres Körpergewichts durch dieses Gelenk. Und das viele tausend Mal am Tag.
Damit dieses Gelenk seine Stabilisierungsaufgabe erfüllen kann, ist es mit einem enormen System aus Bändern umsponnen. Die wichtigsten sind das Ligamentum sacroiliacum posterius (hinten), das Ligamentum sacrotuberale (vom Sacrum zum Sitzbeinhöcker) und das Ligamentum sacrospinale (vom Sacrum zum Sitzbeinstachel). Dazu kommen die interossären Bänder direkt im Gelenkspalt, die extrem straff sind und die ISG in einer Art Selbstverriegelung halten. Diese Kombination aus Knochenform und Bändern nennt der niederländische Anatom Andry Vleeming in seiner klassischen Arbeit zur Beckenmechanik das Zusammenspiel aus Form Closure und Force Closure. Form Closure ist die Verschränkung der Knochenflächen selbst, die durch ihre unregelmäßigen, ineinandergreifenden Konturen mechanische Stabilität liefern. Force Closure ist die aktive Verspannung durch Bänder und Muskeln, die zusätzlich Druck auf das Gelenk ausüben und es dadurch verkeilen. Vleemings Übersichtsarbeit im Journal of Anatomy ist bis heute die anatomische Referenz für dieses Verständnis, und die Kernaussage ist einfach: Ein gesundes ISG hält still, weil die Bänder es festhalten. Sobald diese Bänder ihre Steifigkeit verlieren, wird das Gelenk instabil, und Instabilität in einem Gelenk, das eigentlich nicht beweglich sein soll, produziert Schmerz.
Wie häufig ISG-Schmerzen wirklich sind
Bevor wir zu den Wechseljahren kommen, ein Blick auf die Grunddaten. Die Übersichtsarbeit, die den Bereich in den letzten Jahren definiert hat, ist Cohen, Chen und Neufeld im Expert Review of Neurotherapeutics 2013. Sie haben die vorhandene Literatur zusammengeführt und kommen zu der Schlussfolgerung, dass ISG-Dysfunktion für 15 bis 30 Prozent aller chronischen mechanischen Kreuzschmerzen verantwortlich ist. Das ist ein Anteil, den viele Ärztinnen und Ärzte im Kopf immer noch niedriger einschätzen, weil das Thema in der Ausbildung lange stiefmütterlich behandelt wurde. Die Konsequenz siehst du in Wartezimmern und Foren: Frauen mit klassischen ISG-Symptomen werden monatelang auf Bandscheiben, Ischias und Hüftverschleiß behandelt, bevor irgendwer einmal seitlich unter das Kreuz tastet.
Und die geschlechtsspezifische Verteilung ist eindeutig. Die Studie von Zahra und Kollegen 2021 zur Prävalenz bei Frauen in Lahore findet in einer Querschnittsuntersuchung, dass ISG-Dysfunktion bei erwachsenen Frauen zwischen 30 und 60 Jahren mit einer Prävalenz von über 30 Prozent vertreten ist, und dass die Beschwerden mit dem Alter zunehmen. Eine weitere Studie an postmenopausalen Frauen von Mohamed und Kollegen (Journal of the Egyptian Medical Association 2022) hat gezielt Frauen nach der Menopause mit klinisch gesicherten ISG-Schmerzen untersucht und findet in dieser Gruppe deutliche funktionelle Einschränkungen, die auf konservative Therapie ansprechen. Die Zahl, die immer wieder aus der klinischen Beobachtungsliteratur kommt, liegt bei 30 bis 40 Prozent postmenopausaler Frauen mit klinisch relevanter ISG-Symptomatik. Das ist keine Randerscheinung.
Warum die Wechseljahre eine so klare Rolle spielen
Und jetzt zu der Frage, die den Titel dieses Artikels rechtfertigt: Warum fangen ISG-Schmerzen bei so vielen Frauen genau in der Perimenopause und in den ersten Jahren nach der Menopause an? Die Antwort setzt sich aus mindestens vier Puzzleteilen zusammen.
Das erste Teil sind die Bänder. Die Bänder rund um dein Becken enthalten Östrogenrezeptoren. Das ist keine Spekulation, sondern in mehreren histologischen Studien mehrfach bestätigt. Eine Untersuchung an uterosakralen Ligamenten im International Urogynecology Journal 2011 hat Östrogen- und Progesteronrezeptoren direkt im Bandgewebe des Beckens nachgewiesen, ebenso Relaxin-Rezeptoren. Eine weitere Arbeit im PMC-Archiv (Multidimensional regulation of estrogen signaling in pelvic floor connective tissue) fasst zusammen, dass Östrogen-Signaling die Kollagensynthese, die Kollagenqualität und die Elastin-Homöostase in Beckenbändern reguliert. Wenn Östrogen abfällt, ändert sich die Zusammensetzung des Bandgewebes. Es wird nicht schlaffer im Sinne eines nassen Fadens, sondern qualitativ anders: das Kollagen wird ungeordneter, weniger vernetzt, weniger elastisch. Man kann das ganz plastisch sehen in der Studie zu Sexhormonen und Bandeigenschaften von Gilmer, Crasta und Tanaka im American Journal of Sports Medicine 2025: Sie haben in einem systematischen Review 27 Studien zu Sexhormonen und Bandeigenschaften zusammengefasst und finden konsistente Effekte von Östrogen auf Steifigkeit, Reißfestigkeit und Elastizität von Bändern in verschiedenen Körperregionen.
Das zweite Teil ist die Bandlaxheit als klinisches Phänomen. Die Studie von Beynnon und Kollegen im American Journal of Sports Medicine 2005 hat die Kniegelenks- und Sprunggelenks-Laxheit über den Menstruationszyklus gemessen und findet klare hormonabhängige Schwankungen. Das ist ein etwas anderes Setting als die Menopause, aber es zeigt das Prinzip: Bänder reagieren messbar auf Östrogenschwankungen. In der Menopause hast du keine Schwankung mehr, sondern einen dauerhaften Abfall, und die betroffenen Bandstrukturen können ihre Steifigkeit auf Dauer nicht mehr halten. Und die frühere Arbeit von Slauterbeck und Kollegen 1999 hat am Tiermodell gezeigt, dass die Reißkraft der Kreuzbänder mit dem Östrogenspiegel korreliert. Übertragen auf das ISG heißt das: Die Bänder, die dein Kreuzbein am Darmbein festhalten, können in der Post-Menopause biomechanisch nachlassen, und wenn sie das tun, verliert das Gelenk seine Selbstverriegelung. Kleine Bewegungen, die vorher komplett unterbunden waren, werden jetzt möglich. Die Reibung und Mikrobelastung am Gelenkspalt nimmt zu. Der Körper reagiert mit Entzündungsprozessen, und daraus entsteht der Schmerz.
Das dritte Teil ist die Muskulatur. Neben den Bändern ist es vor allem die tiefe Rumpfmuskulatur und die Beckenbodenmuskulatur, die für die Force Closure des ISG verantwortlich ist. Wenn diese Muskulatur schwächer wird, kann sie ihre stabilisierende Rolle nicht mehr voll erfüllen, und die Bänder sind noch stärker gefordert. In den Wechseljahren wird die Muskulatur bei vielen Frauen aus zwei Gründen schwächer: erstens durch die allgemeine Sarkopenie, also den altersbedingten Muskelschwund, der bei Frauen in der Perimenopause deutlich beschleunigt, und zweitens durch die spezifische Schwächung der Beckenbodenmuskulatur, die selbst hormonabhängig ist und in vielen Fällen ohnehin schon durch Geburten oder chronischen Bewegungsmangel vorgeschädigt ist. Das ist auch der Grund, warum der Artikel Wechseljahre Muskelschwäche eng mit dem Thema ISG-Beschwerden zusammenhängt. Die beiden Probleme verstärken sich gegenseitig.
Das vierte Teil ist die Gewichts- und Fettverteilungsveränderung. Viele Frauen legen in der Perimenopause fünf bis zehn Kilogramm zu, und ein deutlicher Teil davon landet als viszerales Bauchfett vor dem Becken. Das verändert die Statik: Der Schwerpunkt verlagert sich nach vorne, das Becken kippt kompensatorisch stärker nach vorne, und die ISGs müssen unter einer veränderten Lastverteilung arbeiten, für die sie 20 Jahre lang nicht geformt waren. Zusätzlich bringt jedes Kilo Gewicht mehr Last pro Schritt durch das Gelenk. Die Studie zu muskuloskelettalen Manifestationen der Perimenopause im JBJS 2026 findet in einer Meta-Analyse von über 93.000 Frauen konsistente Häufungen von Bandbeschwerden, Sehnenproblemen und Gelenkbeschwerden in der perimenopausalen Übergangsphase. Und ein aktueller Übersichtsartikel im PMC-Archiv zu Joint Pain und Menopause fasst zusammen, dass bis zu 70 Prozent der Frauen in dieser Phase muskuloskelettale Beschwerden entwickeln, mit einer besonderen Häufung in der Beckengürtel-Region.
Wie sich ISG-Schmerzen typisch anfühlen
Es gibt ein Beschwerdemuster, das so charakteristisch ist, dass eine erfahrene Ärztin allein durch die Anamnese in vielen Fällen die richtige Diagnose stellen kann. Wenn dir mehrere der folgenden Punkte bekannt vorkommen, solltest du beim nächsten Arzt-Termin gezielt nach dem ISG fragen.
Erstens: Der Schmerz sitzt tief unten, genau unter dem Kreuz, oft einseitig. Frauen zeigen mit einem Finger genau auf die Delle zwischen Sacrum und Ilium, und das ist so typisch, dass es einen eigenen Namen hat: den Fortin Finger Test, benannt nach dem amerikanischen Orthopäden Joseph Fortin, der ihn in einer Arbeit von 1997 beschrieben hat. Wenn du gebeten wirst, mit einem Finger auf den schmerzenden Punkt zu zeigen, und dein Finger landet immer wieder genau in dieser Delle, ist die Wahrscheinlichkeit eines ISG-Schmerzes deutlich erhöht.
Zweitens: Der Schmerz strahlt oft aus, aber selten weiter als bis zum Knie. Die klassische Ausstrahlung geht von der schmerzenden ISG-Region in die Gesäßhälfte auf derselben Seite und die Rückseite des Oberschenkels, endet aber typischerweise vor der Kniekehle. Das ist ein wichtiger Unterschied zum echten Ischias-Schmerz, der über das Knie hinaus in die Wade oder den Fuß zieht. Wenn du einen Schmerz hast, der bis in den kleinen Zeh strahlt, ist das eher ein Bandscheibenproblem. Wenn er in der Oberschenkelmitte aufhört, spricht das für das ISG.
Drittens: Der Schmerz wird schlimmer beim Aufstehen aus dem Sitzen, beim Umdrehen im Bett, beim Ein- und Aussteigen aus dem Auto, beim längeren Stehen an einer Stelle und bei einbeinigen Belastungen wie Treppensteigen. Er wird oft besser bei kontinuierlichem Gehen und schlechter bei längerem Sitzen. Genau umgekehrt zu einer klassischen Bandscheibenreizung, die bei Bewegung oft schlimmer wird und im Sitzen besser. Diese Bewegungsmuster ergeben biomechanisch Sinn: Ein instabiles ISG protestiert bei jeder abrupten Lastwechsel-Bewegung und bei einbeiniger Belastung, die eine einseitige Kompression des Gelenks erzwingt.
Viertens: Der Schmerz ist morgens beim Aufstehen häufig am schlimmsten und wird tagsüber besser. Ein Muster, das auf entzündliche Prozesse hindeutet, die in Ruhe akkumulieren und mit Bewegung ausgespült werden. Das ist auch der Grund, warum Bettruhe das Falscheste ist, was du bei ISG-Beschwerden tun kannst. Dazu weiter unten.
Die Differentialdiagnosen, an denen so viele Frauen scheitern
Das Problem mit ISG-Schmerzen ist nicht, dass sie schwer zu behandeln wären. Das Problem ist, dass sie so oft mit anderen Diagnosen verwechselt werden. Hier eine kurze Sortierung der wichtigsten Alternativen.
Der Bandscheibenvorfall in der Lendenwirbelsäule, insbesondere zwischen L4 und L5 oder L5 und S1, ist die klassische Fehldiagnose. Er macht ebenfalls Kreuzschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein, aber typischerweise mit neurologischen Zeichen: Kribbeln oder Taubheit im Bein, Muskelschwäche, positive Reflexminderung, und Schmerz, der bis unter das Knie oder in den Fuß zieht. Der klassische klinische Test hier ist der Lasègue-Test (Anheben des gestreckten Beins beim liegenden Patienten), der bei einer echten Wurzelreizung positiv wird. Ein MRT der Lendenwirbelsäule kann das Bild klären, ist aber bei klassischen ISG-Symptomen ohne neurologische Zeichen nicht notwendig.
Das Piriformis-Syndrom ist eine Reizung des kleinen Piriformis-Muskels, der tief im Gesäß liegt und teilweise auf dem Ischiasnerv aufliegt. Es macht ebenfalls tiefen Gesäßschmerz mit Ausstrahlung in die Oberschenkelrückseite. Der Unterschied liegt in der Palpation: Bei einem Piriformis-Syndrom findet der Untersucher einen deutlich schmerzhaften Triggerpunkt in der Mitte der Gesäßmuskulatur, nicht am Übergang von Sacrum zu Darmbein. Und Piriformis-Beschwerden werden typischerweise beim Sitzen auf harten Unterlagen schlimmer, während ISG-Beschwerden beim Sitzen zwar auch unangenehm sind, aber der Fokus mehr auf Übergangsbewegungen liegt.
Die Coxarthrose, also die Arthrose des Hüftgelenks, macht Schmerz eher in der Leiste, in der Vorderseite der Hüfte und tief im Gelenk. Sie ist mit einer eingeschränkten Innenrotation der Hüfte verbunden und im Röntgen sichtbar. Wenn du eine ausgeprägte Coxarthrose hast, wirst du bei bestimmten Hüftbewegungen einen unverwechselbaren tiefen Gelenkschmerz spüren. Bei ISG-Beschwerden sind Hüftbewegungen isoliert nicht das Problem.
Die gluteale Tendinopathie, die im ausführlichen Artikel dazu besprochen wird, macht seitlichen Trochanter-Schmerz, den du seitlich am Oberschenkel tastest. Sie ist in derselben Altersgruppe häufig und hat auch einen klaren hormonellen Kontext, aber die Schmerzlokalisation ist eine andere: seitlich statt hinten-unten.
Und schließlich gibt es die entzündlichen Formen der Sacroiliitis, wie sie bei axialen Spondyloarthritiden (Morbus Bechterew und Verwandten) auftreten. Diese sind seltener als die mechanische ISG-Dysfunktion, aber wichtig zu differenzieren, weil sie eine ganz andere Therapie brauchen. Verdachtsmomente sind: nächtlicher Schmerz, der aufweckt, morgendliche Steifigkeit über 30 Minuten, Besserung durch Bewegung deutlicher als üblich, Alter unter 40 bei Erstmanifestation, Familienanamnese mit HLA-B27-positiven Erkrankungen. Bei diesem Muster gehört ein MRT der Iliosakralgelenke gemacht, und wenn sich dort ein Knochenmarködem findet, ist die Diagnose gesichert.
Die klinischen Tests, die die Diagnose sichern
Wenn du bei einem Orthopäden landest, der sich mit ISG-Diagnostik auskennt, wird er nach der Anamnese eine Batterie von Provokationstests machen. Das sind Positionen, in denen das Gelenk gezielt mechanisch gereizt wird, und wenn dabei der bekannte Schmerz reproduziert wird, spricht das mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine ISG-Ursache.
Der wichtigste Einzeltest ist der FABER-Test, auch Patrick-Test genannt (nach dem amerikanischen Orthopäden Hugh Patrick, der ihn Ende des 19. Jahrhunderts beschrieben hat). Du liegst auf dem Rücken, ein Bein wird an der Ferse abgelegt in einer Position aus Flexion (Beugung), Abduktion (Abspreizen) und External Rotation (Außenrotation), daher der Name FABER. In dieser Position drückt der Untersucher gleichzeitig auf das gebeugte Knie und den gegenüberliegenden Beckenkamm. Wenn dabei ein Schmerz im ISG auf der Seite des gebeugten Beins ausgelöst wird, ist der Test positiv. Die Sensitivität dieses Einzeltests ist mittelmäßig, aber die Spezifität ist besser, und in Kombination mit anderen Tests wird die diagnostische Genauigkeit deutlich höher. Die Übersichtsarbeit im Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2021 hat die diagnostische Genauigkeit von Provokationstest-Clustern in einer systematischen Meta-Analyse zusammengefasst und findet, dass ein Cluster von drei oder mehr positiven Tests aus einer Batterie von fünf (FABER, Compression, Distraction, Thigh Thrust und Gaenslen) die Diagnose einer ISG-bedingten Schmerzursache mit einer Spezifität von etwa 75 Prozent und einer Sensitivität von etwa 85 Prozent erlaubt. Die klassische Referenz für diesen Cluster-Ansatz ist Laslett und Aprill 2005, die als erste zeigen konnten, dass Einzeltests unzureichend sind, ein Cluster aber gute diagnostische Werte erreicht.
Der Compression-Test läuft ab wie folgt: Du liegst auf der Seite, und der Untersucher drückt mit beiden Händen fest auf den oben liegenden Beckenkamm nach unten. Das komprimiert die ISGs gegeneinander. Wenn dabei der bekannte Schmerz reproduziert wird, ist der Test positiv.
Der Distraction-Test ist das Gegenteil: Du liegst auf dem Rücken, und der Untersucher drückt gleichzeitig auf beide vorderen oberen Beckenkämme nach außen unten. Das zieht die vorderen Anteile der ISGs auseinander und stresst die vorderen Bandanteile. Schmerz in der Kreuzbeinregion spricht für ISG-Ursache.
Der Thigh Thrust ist ein Test in Rückenlage mit dem betroffenen Bein zu 90 Grad in der Hüfte gebeugt. Der Untersucher stabilisiert mit einer Hand das Sacrum unter dem Becken und drückt mit der anderen Hand über das gebeugte Knie nach hinten. Das erzeugt eine Scherkraft im ISG. Positiv, wenn der Schmerz reproduziert wird.
Der Gaenslen-Test ist mechanisch etwas komplex: Du liegst am Rand der Untersuchungsliege, das eine Bein hängt vom Tisch, das andere wird zur Brust gezogen. Das erzeugt gegensinnige Rotationskräfte auf die beiden ISGs. Positiv, wenn Schmerz reproduziert wird.
Kein Einzeltest ist perfekt. Aber wenn drei oder mehr dieser fünf Tests positiv sind und der Fortin Finger Test auf die typische Stelle zeigt, ist die Wahrscheinlichkeit einer ISG-vermittelten Schmerzursache hoch genug, um mit einer entsprechenden Therapie zu beginnen. Die Übersicht zur Sensitivität und Spezifität von ISG-Tests im PMC-Archiv fasst die vorhandene Evidenz zusammen und bestätigt diesen Cluster-Ansatz als aktuellen Standard.
Wann Bildgebung sinnvoll ist und wann nicht
Ein häufiges Missverständnis: Viele Frauen glauben, dass ein MRT immer sein muss, wenn Rückenschmerzen da sind. Bei der klassischen mechanischen ISG-Dysfunktion in den Wechseljahren ist das nicht der Fall. Die Diagnose wird klinisch gestellt, auf Basis von Anamnese und Provokationstests. Ein MRT der Lendenwirbelsäule ist nur dann nötig, wenn Warnhinweise auf einen Bandscheibenvorfall bestehen (neurologische Ausfälle, echter Ischiasschmerz bis unter das Knie, positive Nervendehnungszeichen). Ein Röntgen des Beckens ist selten aussagekräftig, weil das ISG in der Standard-Bildgebung schwer beurteilbar ist. Ein spezielles MRT der Iliosakralgelenke ist indiziert, wenn eine entzündliche Ursache (Spondyloarthritis) im Raum steht, weil dort das Knochenmarködem als Hauptbefund gesucht wird.
Wenn nach klinischer Diagnose und einigen Wochen konservativer Therapie noch Unsicherheit besteht, gibt es die Möglichkeit einer diagnostischen Infiltration. Der Arzt spritzt unter Bildwandler oder Ultraschall-Kontrolle eine kleine Menge Lokalanästhetikum in das ISG. Wenn der Schmerz für die Wirkdauer des Lokalanästhetikums (ein bis zwei Stunden) deutlich reduziert oder komplett verschwunden ist, ist die ISG-Ursache bestätigt. Diese Infiltration wird oft mit einem Kortikoid kombiniert, um therapeutisch nachzuwirken. Die diagnostische ISG-Infiltration gilt in der Fachliteratur als der Goldstandard, mit dem alle klinischen Tests eigentlich validiert werden.
Was tatsächlich hilft, sortiert nach Evidenz
Und jetzt zu dem, was viele Frauen am meisten interessiert: was hilft wirklich? Ich sortiere absteigend nach Evidenzstärke, weil in Praxen und im Netz so viel angeboten wird, dass die Orientierung schwer fällt.
Erste Wahl ist ohne Zweifel Physiotherapie mit Fokus auf Rumpf- und Beckenstabilisierung. Die neueren randomisierten Studien sind in dieser Frage sehr klar. Die Studie zu Core Stability Exercises und Mulligan-Mobilisation im Frontiers Journal Physiology 2024 hat 60 Patienten mit ISG-Dysfunktion in zwei Gruppen randomisiert und findet nach acht Wochen deutliche Verbesserungen in beiden Interventionsgruppen, mit besten Ergebnissen in der Kombination aus Kräftigung und manueller Therapie. Die Studie zu motor control exercises und Gleichgewichtstraining im PMC 2023 findet in einer randomisiert kontrollierten Untersuchung, dass die Kombination beider Elemente einer isolierten Anwendung überlegen ist. Und die aktuelle Studie zu proprioceptive neuromuscular facilitation techniques 2025 bestätigt, dass gezielte Übungsprogramme über acht bis zwölf Wochen bei zwei Dritteln der Behandelten zu klinisch relevanten Verbesserungen führen.
Zweite Säule ist die manuelle Therapie, ausgeführt durch eine Physiotherapeutin oder einen Osteopathen mit spezifischer Ausbildung. Klassische Mobilisationstechniken am ISG (die häufig als "Einrenken" bezeichneten Manöver, die aber physiologisch eher eine Repositionierung und Reflexlösung sind) können akute Blockade-Zustände lösen. Die Wirkung ist unmittelbar spürbar, aber ohne begleitendes Übungsprogramm rutscht das Gelenk oft schnell in den alten Zustand zurück. Manuelle Therapie allein ist deshalb keine ausreichende Behandlung, sondern ein Baustein.
Dritte Säule sind alltagsentlastende Maßnahmen. Dazu gehören einige Punkte, die banal klingen, aber im Alltag den Unterschied machen. Erstens: Die Beine beim Sitzen nicht mehr überkreuzen. Das erzeugt eine dauerhafte asymmetrische Belastung des Beckens, die ein instabiles ISG jeden Tag neu reizt. Zweitens: Beim Schlafen ein Kissen zwischen die Knie legen, wenn du auf der Seite schläfst. Das hält das Becken in einer neutralen Position und verhindert die Adduktion des oberen Beins, die das obere ISG zusätzlich stresst. Drittens: Beim Autofahren die Sitzhöhe anheben, damit die Hüfte höher als die Knie ist. Das reduziert die Beckenkippung nach hinten und entlastet die hinteren ISG-Bänder. Viertens: Beim Aussteigen aus dem Auto beide Beine parallel bewegen, nicht ein Bein zuerst rausschwingen. Das vermeidet die einseitige Rotationskraft am ISG. Fünftens: Beim Bücken und Aufheben von Lasten aus den Knien statt aus dem Rücken. Auch banal, auch entscheidend.
Vierte Säule sind Schmerzmedikamente, aber nur als Überbrückung. Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen können akute Entzündungsschübe im ISG dämpfen und dir ein Zeitfenster verschaffen, in dem du überhaupt trainieren kannst. Sie sind aber keine Dauerlösung, weil sie den Magen belasten, bei längerer Einnahme das Herz-Kreislauf-System belasten und die Ursache nicht beheben. Die Empfehlung ist immer: für zwei bis drei Wochen begleitend zur beginnenden Physiotherapie, dann ausschleichen und nur bei akuten Flare-Ups wieder ansetzen.
Fünfte Säule ist die therapeutische Infiltration, wenn die konservativen Maßnahmen nach sechs bis acht Wochen nicht ausreichend greifen. Eine ISG-Injektion mit Kortikoid und Lokalanästhetikum kann eine sechs- bis zwölfwöchige Schmerzreduktion erreichen, die häufig ein Fenster öffnet, in dem intensiveres Krafttraining möglich wird. Die Studienlage zur ISG-Injektion ist gemischt. Die Kurzzeit-Wirkung ist gut belegt, die Langzeit-Wirkung ist eher moderat, weil die zugrundeliegende Instabilität durch die Injektion nicht behoben wird. Sinnvoll als Baustein, nicht als alleinige Therapie.
Sechste Säule ist die Radiofrequenz-Ablation bei chronischen, therapierefraktären Fällen. Dabei werden die kleinen Nervenäste, die das ISG sensibel versorgen (die lateralen Äste der dorsalen Sakralwurzeln S1 bis S3), gezielt verödet. Die multicentre RCT im Regional Anesthesia and Pain Medicine 2023 hat cooled Radiofrequenz gegen medizinische Standardtherapie verglichen und findet nach drei Monaten eine deutliche Überlegenheit der Radiofrequenz-Gruppe, mit anhaltender Wirkung bei etwa 50 Prozent der Behandelten nach sechs Monaten. Die Radiofrequenz-Ablation ist eine Option für Frauen, bei denen mindestens sechs Monate konsequente konservative Therapie nicht ausreichend geholfen hat und bei denen eine diagnostische Infiltration die ISG-Ursache klar bestätigt hat.
Siebte Säule ist die operative ISG-Fusion, also die chirurgische Versteifung des Gelenks durch eingebrachte Schrauben oder Titanimplantate. Sie ist die letzte Möglichkeit und wird bei der Frau in den Wechseljahren mit klassischer ISG-Dysfunktion so gut wie nie indiziert sein. Sie ist reserviert für Fälle mit strukturellen Läsionen (Frakturen, ausgeprägte degenerative Veränderungen), die nach ausgeschöpfter konservativer und interventioneller Therapie weiterhin invalidisierenden Schmerz machen. Wenn dir eine solche Operation vorgeschlagen wird, bevor die konservativen Optionen konsequent über mindestens 12 Monate durchgezogen wurden, hol dir eine Zweitmeinung.
Was NICHT hilft, obwohl es oft empfohlen wird
Ein Wort zu den Dingen, die immer wieder auftauchen und die nach aktueller Evidenz nichts oder wenig bringen.
Bettruhe ist der klassische Kunstfehler. Bei ISG-Beschwerden verschlechtert sich die Situation durch Ruhephase, weil die Bänder ihre reflektorische Steifigkeit verlieren, die tiefe Muskulatur weiter abbaut, und die Entzündungsstoffe im Gelenk nicht mehr abtransportiert werden. Wenn dir jemand rät, dich mit ISG-Beschwerden ins Bett zu legen, ignoriere das.
Reine Wärmebehandlung ohne aktive Übungen ist ein Wohlfühlritual. Ein warmes Bad, eine Wärmflasche im Kreuz, eine Rotlichtlampe können akut angenehm sein und für 30 Minuten den Schmerz dämpfen. Sie tragen aber nichts zur Heilung bei. Wärme ist ein Türöffner, damit du danach besser üben kannst, nicht die Therapie selbst.
Klassische Massage, ohne begleitendes Training und ohne manuelle Mobilisation, ist ebenfalls eher Symptomlinderung als kausale Therapie. Sie kann muskuläre Verspannungen lösen, die als Sekundärphänomen um das gereizte ISG entstanden sind, aber sie behebt die zugrundeliegende Bandinstabilität nicht.
Und schließlich: Kortison-Spritzen als Erstmaßnahme, ohne vorher Physiotherapie versucht zu haben, sind eine falsche Reihenfolge. Kortison kann in schweren Fällen ein Zeitfenster öffnen, aber es sollte immer eingebettet sein in ein Konzept aus Übung und Alltagsanpassung, nicht als isolierte Lösung.
Was ist mit HRT?
Die Frage, die viele Leserinnen an dieser Stelle stellen, ist naheliegend: Wenn Östrogenmangel die ISG-Bänder mürbe macht, hilft dann Hormonersatztherapie? Die ehrliche Antwort ist: Die Evidenz ist unvollständig, aber die vorhandenen Daten sind vorsichtig positiv.
Der neueste systematische Übersichtsartikel zu diesem Thema ist The effect of hormone replacement therapy on musculoskeletal pain in menopausal women, im PubMed indiziert Ende 2025. Die Autorinnen haben 14 Studien zu HRT und muskuloskelettalen Schmerzen zusammengefasst und finden konsistent, dass Frauen unter HRT geringere Prävalenz und geringere Intensität muskuloskelettaler Beschwerden berichten als vergleichbare Frauen ohne HRT. Der Effekt ist nicht dramatisch, aber er ist über die Studien hinweg reproduzierbar. Die parallele Analyse aus der HUNT-Studie in Norwegen (BMC Musculoskeletal Disorders 2023) hat spezifisch chronischen Kreuzschmerz betrachtet und findet, dass Frauen unter HRT ein leicht niedrigeres Risiko für die Entwicklung chronischer Kreuzschmerzen haben als Frauen ohne HRT. Die Effektgrößen sind moderat, aber die Richtung ist eindeutig.
Was das für dich praktisch heißt: HRT ist keine spezifische ISG-Therapie und wird nicht als solche verschrieben. Sie ist aber ein biologisch plausibler Baustein, der die Bandqualität und die Muskelfunktion unterstützt und deshalb bei einer Gesamtbetrachtung deiner Wechseljahres-Symptome mit auf den Tisch gehört. Wenn du sowieso über Hitzewallungen, Schlafstörungen oder vaginale Beschwerden nachdenkst und die Frage nach HRT diskutierst, sind die ISG-Beschwerden ein zusätzliches Argument. Wenn deine einzige Beschwerde die ISG-Schmerzen sind, ist die Evidenz nicht ausreichend, um HRT allein deswegen anzufangen.
Wichtig ist, dass die HRT-Entscheidung immer individuell mit einer Gynäkologin getroffen wird, die deine Risikofaktoren (Alter, Zeit seit letzter Menstruation, Thrombose-Risiko, Brustkrebs-Anamnese, Herz-Kreislauf-Situation) mit einbezieht. Die Menopause Society (früher NAMS) hat in ihrem aktuellen Positionspapier von 2022 klare Empfehlungen formuliert, die für die meisten gesunden Frauen unter 60 mit relevanten Symptomen ein positives Nutzen-Risiko-Verhältnis für HRT sehen. Aber diese Empfehlung ist keine Aufforderung, HRT ohne ärztliche Begleitung selbst zu organisieren.
Ein Acht-Wochen-Programm zum Selbermachen
Der wichtigste Punkt in der ISG-Behandlung ist, dass du selbst etwas tust. Physiotherapie zweimal pro Woche allein reicht nicht. Du brauchst ein tägliches Programm zu Hause, das die tiefe Rumpfmuskulatur und die Beckenbodenmuskulatur so weit kräftigt, dass sie das ISG in Force Closure stabilisieren können. Hier ist ein Programm, das sich in mehreren Studien als wirksam gezeigt hat und das du in 15 bis 20 Minuten pro Tag zu Hause durchziehen kannst. Wichtig: Schmerz während der Übungen bis 3 auf einer Skala von 10 ist normal und darf sein. Über 3 gehe eine Nummer zurück in Widerstand oder Wiederholungszahl.
Übung eins: Beckenkippen im Liegen. Rückenlage, Knie angewinkelt, Füße hüftbreit am Boden. Kippe das Becken langsam nach hinten, sodass die Lendenwirbelsäule vollständig den Boden berührt. Halte drei Sekunden, entspanne. Zehn Wiederholungen. Die Übung aktiviert die tiefe Bauchmuskulatur und fördert die neuromuskuläre Kontrolle des Beckens. Von Woche eins an täglich.
Übung zwei: Bridging (Beckenheben). Rückenlage, Knie angewinkelt, Füße hüftbreit am Boden. Hebe das Becken langsam an, bis Oberkörper und Oberschenkel eine gerade Linie bilden. Spanne dabei bewusst die Gesäßmuskulatur und den Beckenboden an. Halte drei Sekunden, senke langsam. Zehn Wiederholungen, zwei Sätze mit 60 Sekunden Pause. Ab Woche drei mit einem gestreckten Bein in der Luft (Single-Leg-Bridge), dann fünf Wiederholungen pro Seite.
Übung drei: Bird Dog. Vierfüßlerstand, Hände unter den Schultern, Knie unter der Hüfte. Strecke gleichzeitig den rechten Arm nach vorne und das linke Bein nach hinten aus, halte die Position mit stabilem Rumpf für drei Sekunden, senke langsam ab, wechsle die Seite. Zehn Wiederholungen pro Seite, zwei Sätze. Diese Übung ist der Klassiker zur Ansteuerung der tiefen Rumpfmuskulatur und der schrägen Bauchmuskulatur, beide entscheidend für die Force Closure des ISG.
Übung vier: Piriformis-Dehnung. Rückenlage, ein Fuß auf das gegenüberliegende Knie legen, das gebeugte Bein mit beiden Händen zur Brust ziehen. Halte 30 Sekunden, wechsle die Seite. Zwei Wiederholungen pro Seite. Der Piriformis ist einer der Muskeln, die bei einer ISG-Reizung reflektorisch mit anspannen und dann als sekundärer Schmerzquelle beitragen. Dehnung hilft, dieses Muster zu lösen.
Übung fünf: Cat-Cow (Katzen-Kuh). Vierfüßlerstand, mach abwechselnd einen runden Rücken (Katze) und ein Hohlkreuz (Kuh). Langsame Bewegung, zehn Wiederholungen im fließenden Wechsel. Diese Mobilisationsübung fördert die segmentale Beweglichkeit der Wirbelsäule und die Durchblutung im ISG-Bereich.
Übung sechs: Isometric Adduction. Setz dich auf einen Stuhl, klemme einen kleinen Ball oder ein zusammengerolltes Handtuch zwischen die Knie und drücke die Knie fest gegen den Widerstand zusammen. Halte 10 Sekunden, entspanne 5 Sekunden. Zehn Wiederholungen. Aktiviert die tiefe Beckenbodenmuskulatur und die Adduktorenmuskulatur, die zusammen einen wichtigen Beitrag zur Beckenstabilität leisten.
Ergänzend zu diesen sechs Übungen sind zwei Alltagsdinge entscheidend. Erstens: Täglich mindestens 30 Minuten flottes Gehen mit aufrechter Haltung, weil das die dynamische Stabilisierung des ISG trainiert. Zweitens: Zwei bis drei Krafttrainingseinheiten pro Woche für die großen Beinmuskeln und den Rumpf, weil Sarkopenie einer der wichtigsten Verstärker der ISG-Problematik ist. Wenn du bisher nicht mit Krafttraining vertraut bist, ist ein Einstieg mit einer Trainerin oder einer strukturierten Anleitung sinnvoll. Der Artikel zu Wechseljahre Muskelschwäche geht auf dieses Thema im Detail ein.
Was du in den ersten sechs Wochen bewusst vermeiden solltest: tiefe Kniebeugen mit hohem Gewicht, lange sitzende Positionen ohne Bewegungspausen (jede Stunde einmal aufstehen und ein paar Schritte gehen), einbeinige Sportarten mit abrupten Richtungswechseln (Squash, Tennis auf höherem Niveau, klassisches Aerobics mit vielen Kicks). Was du bewusst weiter machen solltest: Schwimmen (Rückenkraul oder Kraulen sind ideal), Radfahren auf ebener Strecke mit aufrechter Haltung, Yoga mit vorsichtigem Aufbau (Vermeidung von tiefer Hüftbeugung und einseitigen Verwringungen).
Was du morgen früh tun kannst
Falls du bis hierhin gelesen hast und dich in der Beschreibung wiedererkannt hast, hier ein pragmatisches Vorgehen für die kommenden Wochen.
Erste Woche: Notiere drei Tage lang, wann und bei welcher Bewegung genau der Schmerz auftritt, wie stark er ist (1 bis 10) und wo genau er sitzt. Zeige mit einem Finger auf die schmerzhafteste Stelle und schreib dir auf, wo dein Finger landet. Beginne parallel mit den Alltagsanpassungen: Beine nicht mehr überschlagen, Kissen zwischen die Knie beim Schlafen, Autositz höher stellen.
Zweite Woche: Termin bei einer Orthopädin oder einem Orthopäden machen, idealerweise mit Zusatzausbildung in manueller Medizin. Sag ausdrücklich, dass du den Verdacht auf eine ISG-Dysfunktion hast und bitte um die klassischen Provokationstests (FABER, Compression, Distraction, Thigh Thrust, Gaenslen). Falls die Diagnose bestätigt wird, lass dir ein Rezept für Physiotherapie ausstellen (in Deutschland typisch sechs mal 20 Minuten mit dem Ziel Rumpfstabilisierung).
Dritte und vierte Woche: Physiotherapie beginnen und parallel mit dem oben beschriebenen sechs-Übungen-Programm zu Hause anfangen. Sag der Physiotherapeutin ausdrücklich, dass du gezielte Rumpfkräftigung und Beckenboden-Aktivierung willst, nicht nur Wärme und passive Massage. Bei akuten Flare-Ups darfst du kurz NSAR nehmen, aber nur überbrückend.
Fünfte bis achte Woche: Konsequenz halten. Führe ein einfaches Trainingsprotokoll (welche Übungen an welchem Tag, welche Schmerzstufe). Nach vier Wochen sollte eine spürbare, nach acht Wochen eine deutliche Verbesserung eingetreten sein. Bei etwa 60 bis 70 Prozent der Frauen mit klassischer ISG-Dysfunktion in den Wechseljahren führt das Programm zu einer klinisch relevanten Verbesserung. Bei den restlichen 30 bis 40 Prozent ist der nächste Schritt die therapeutische Infiltration, in schweren Fällen eine Erweiterung um interventionelle Verfahren wie Radiofrequenz-Ablation.
Parallel überlege, ob du das Thema HRT mit deiner Gynäkologin ansprechen willst. Wenn du weitere Wechseljahres-Symptome hast (Hitzewallungen, Schlafstörungen, vaginale Beschwerden, allgemeine muskuloskelettale Beschwerden), ist eine HRT-Beratung sinnvoll und die ISG-Beschwerden sind ein zusätzliches Argument. Wenn du sonst keine Beschwerden hast, ist die HRT-Entscheidung allein wegen der ISG-Beschwerden nicht ausreichend gestützt.
Wann du zur Ärztin gehen solltest, ohne zu warten
Es gibt ein paar Warnzeichen, bei denen du nicht die acht Wochen abwarten solltest, sondern sofort einen Termin brauchst. Bei einer plötzlichen deutlichen Verschlechterung der Symptome innerhalb weniger Tage. Bei einer Ausstrahlung, die bis in die Wade oder den Fuß zieht, insbesondere begleitet von Kribbeln oder Taubheit (Verdacht auf Bandscheibenvorfall mit Wurzelreizung). Bei einem Kraftverlust im Bein, etwa Schwierigkeiten, das Bein zu heben oder auf Zehenspitzen zu gehen. Bei neu aufgetretenen Blasen- oder Darm-Symptomen (Verdacht auf ein Cauda-Equina-Syndrom, ein neurochirurgischer Notfall). Bei einem nächtlichen Schmerz, der dich aus dem Schlaf reißt und der nicht positionsabhängig ist. Bei ungeklärtem Fieber, Gewichtsverlust oder nächtlichem Schweiß, der über das Wechseljahresbild hinausgeht. All das können Hinweise auf seltenere, aber ernsthaftere Ursachen sein und gehören sofort abgeklärt.
Warum die Diagnose allein schon die halbe Miete ist
Zurück zu der Frau vom Anfang. Sie hat nach dem Orthopäden-Termin den Namen ISG-Dysfunktion in die Suchmaschine getippt, hat sich durch ein paar Erklärvideos gehangelt und hat zum ersten Mal seit Monaten das Gefühl gehabt, dass jemand ihre Beschwerden ernst nimmt und ihr eine plausible Erklärung dafür gibt, was da eigentlich los ist. Sie hat mit der Physiotherapie angefangen, hat die sechs Übungen in ihren Alltag eingebaut, hat das Kissen zwischen die Knie gelegt und sich vorgenommen, die Beine nicht mehr zu überschlagen. Nach vier Wochen war das Aufstehen aus dem Bett zum ersten Mal wieder schmerzfrei möglich. Nach acht Wochen konnte sie ohne Beschwerden Auto fahren. Nach drei Monaten hatte sie ihre alte Beweglichkeit weitgehend zurück, mit gelegentlichen Flare-Ups, die sie inzwischen selbst managen kann.
Was mich an solchen Geschichten interessiert, ist der Übergang. Nicht die vollständige Schmerzfreiheit, die es bei chronischen Bandbeschwerden selten gibt, sondern der Übergang von einem Zustand, in dem der Schmerz das Leben diktiert, zu einem Zustand, in dem der Schmerz ein Randfaktor wird, den man mit ein paar Übungen und ein paar Alltagsentscheidungen im Griff hat. Dieser Übergang ist für viele Frauen möglich, wenn sie die richtige Diagnose bekommen, mit einer sinnvollen Therapie anfangen und die Geduld aufbringen, die eine Bandheilung braucht. Bänder heilen langsamer als Muskeln, aber sie können es. Es braucht nur mehr Zeit und mehr Konsequenz als bei einem Muskelkater.
Ich schreibe diesen Text mit einem gewissen Nachdruck, weil in meinem Postfach zu viele Rückmeldungen von Frauen liegen, die anderthalb Jahre mit einer falschen Diagnose behandelt worden sind. Bandscheibe, Ischias, Hüfte, Bandscheibe nochmal, Hüfte nochmal, bis irgendwann irgendjemand auf die Idee kommt, seitlich unter das Kreuz zu tasten. Wenn du dich in dieser Geschichte wiederfindest, mach nächste Woche einen Termin, sag ausdrücklich das Wort ISG-Dysfunktion, bitte um die Provokationstests und lass dir eine spezifische Physiotherapie verordnen. In acht Wochen wirst du wissen, wo du stehst. Nicht garantiert schmerzfrei, aber mit realistischer Aussicht auf ein Leben, in dem du dich morgens wieder ohne Zusammenzucken aus dem Bett aufrichten kannst und Autofahrten von einer Stunde nicht mehr im Voraus mit Beklemmung planst.
Und wenn du dann noch das ganze hormonelle Bild dazu bedenkst und dich in einem guten Gespräch mit deiner Gynäkologin für oder gegen eine HRT entscheidest, hast du das Thema von zwei Seiten aus angepackt: von der mechanischen und von der endokrinen. Die Studienlage sagt, dass genau diese Kombination die besten Aussichten bietet. Nicht als Wunderheilung, sondern als ein Bündel von Bausteinen, die sich gegenseitig verstärken.
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