PMS in der Perimenopause stärker: Warum und was belegt hilft

Elf von 29. So viele Zyklen von Frauen im Übergang zu den Wechseljahren zeigten in einer Hormonstudie ein Muster, das es bei jüngeren Frauen praktisch nicht gibt: Mitten in der Lutealphase, also dann, wenn das Östradiol normalerweise sinkt, schoss es ein zweites Mal nach oben, als hätte der Körper mitten im laufenden Zyklus einen neuen gestartet. Hale und Kollegen nahmen dafür 77 Frauen zwischen 21 und 55 Jahren dreimal pro Woche Blut ab. In diesen Zyklen lag das Progesteron in der zweiten Zyklushälfte niedriger als in den normalen (PMID 18978637).

Stell dir eine Frau vor, die ihr Leben lang kaum prämenstruelle Beschwerden hatte und mit 46 plötzlich in der Woche vor der Periode weint, brüllt oder nicht mehr schläft. Dieser Text erklärt, warum PMS in der Perimenopause oft stärker wird, wie du es von einer prämenstruellen dysphorischen Störung (PMDS) unterscheidest und welche Behandlungen eine belastbare Studienlage haben. Eine Therapieempfehlung ist das nicht. Was für dich passt, entscheidet ihr gemeinsam in der Praxis.

Was PMS ist und was nicht

Die Informationsseite des IQWiG, gesundheitsinformation.de, beschreibt das prämenstruelle Syndrom als Bündel aus körperlichen und psychischen Beschwerden, die einige Tage bis zwei Wochen vor der Periode auftreten: Spannungsgefühle in Brust und Unterleib, Kopf- und Gelenkschmerzen, Wassereinlagerungen, Schlafprobleme, Heißhunger, außerdem Erschöpfung, Gereiztheit, Niedergeschlagenheit. Etwa 20 bis 40 Prozent aller Frauen haben demnach mehrere stärkere Beschwerden, die im Alltag spürbar belasten. Bei ungefähr 3 bis 8 Prozent sind vor allem die psychischen Symptome so heftig, dass man von PMDS spricht.

Die Zahlen schwanken je nach Quelle. Eine Übersichtsarbeit im Nervenarzt nennt für die PMDS etwa 2 Prozent, eine Zusammenfassung der ACOG-Leitlinie spricht von 2 bis 5 Prozent. Der Grund ist banal: Für das PMS gibt es bis heute weder eine klare Definition noch einheitliche Diagnosekriterien, wie Dorn, Rohde und Schwenkhagen 2025 in der Gynäkologischen Endokrinologie schreiben. Wer misst, was er "PMS" nennt, bekommt je nach Fragebogen ein anderes Ergebnis.

Ein Satz auf der IQWiG-Seite verdient Aufmerksamkeit: PMS-Beschwerden verschwinden "spätestens mit der letzten Regelblutung in den Wechseljahren". Das stimmt, und es ist trotzdem nur die halbe Geschichte. Bis zur letzten Regelblutung können Jahre vergehen, und genau in diesen Jahren wird es für manche Frauen schlimmer statt besser.

Warum es ab 40 oft schlimmer wird

Die intuitive Erklärung lautet: Das Östrogen sinkt, also wird alles schwieriger. Die Hormonforschung widerspricht dem. Jerilynn Prior beschreibt die Perimenopause in einer Übersicht von 2011 nicht als Zeit sinkenden Östrogens, sondern als Phase mit sprunghaft höheren Östradiolwerten, erniedrigtem Progesteron und gestörter Rückkopplung zwischen Eierstock und Gehirn, teils schon ab Mitte dreißig. Rund ein Drittel der perimenopausalen Zyklen zeige den oben beschriebenen Östradiol-Anstieg in der Lutealphase, die "LOOP"-Ereignisse (PMID 21196391). Henry Burger kam schon 2008 zum gleichen Befund aus anderer Richtung: Die Hormonveränderungen im Übergang sind unvorhersehbar, nicht ein ordentlicher, gradueller Abstieg (PMID 18574431).

Das Wort "Hormonmangel" trifft die Lage also nicht. Eher gleicht es einem Mischpult, bei dem jemand wahllos an den Reglern dreht.

Warum treffen solche Schwankungen manche Frauen härter? Hier hilft ein Experiment aus dem Jahr 1998. Peter Schmidt und sein Team am US-amerikanischen National Institute of Mental Health schalteten bei Frauen mit PMS die Eierstockfunktion mit Leuprolid aus, die Beschwerden gingen zurück. Gaben sie dann Estradiol oder Progesteron zurück, kamen die Symptome wieder. Frauen ohne PMS bekamen dieselben Hormone und blieben stimmungsmäßig unauffällig. Die Autoren schlossen, dass PMS keine Eierstockstörung ist, sondern eine abnorme Reaktion auf normale Hormonschwankungen (PMID 9435325). Das passt zur Beschreibung auf gesundheitsinformation.de: Frauen mit PMS haben nicht unbedingt veränderte Hormonspiegel, reagieren aber möglicherweise empfindlicher auf Abbauprodukte des Progesterons. Wie dieses Zusammenspiel aus Progesteron und Gehirn funktioniert, steht im Text Progesteron und Östrogen: der Unterschied.

Setzt man beides zusammen, ergibt sich eine naheliegende Deutung: Wer schon vorher empfindlich auf die normalen Schwankungen reagiert hat, bekommt in der Perimenopause größere und unberechenbarere Ausschläge zu spüren. Dass genau das die Verschlechterung erklärt, ist meine Schlussfolgerung, bewiesen ist es nicht. Beobachtet wird die Verschlechterung allerdings: Dorn und Kolleginnen schreiben, Frauen mit PMS könnten mit zunehmendem Alter oder nach einer Geburt eine Symptomverschlechterung wahrnehmen, sodass die Kriterien einer PMDS erfüllt würden. Auch die hormonellen Schwankungen des perimenopausalen Übergangs könnten die Symptome einer PMDS verändern oder verschlimmern.

Noch ein Befund aus diesem Jahr gehört dazu. Schipper und Kollegen werteten 180 Frauen aus Menopause-Sprechstunden aus (mittleres Alter 51). Eine frühere prämenstruelle Stimmungsstörung hing stärker mit der aktuellen Depressionsschwere zusammen als eine frühere Depression ohne Hormonbezug (PMID 42571793). Das ist eine Querschnittsstudie, sie zeigt einen Zusammenhang, keine Ursache. Für dich heißt es: Eine Vorgeschichte mit heftigem PMS ist eine Information, die in die Perimenopause-Sprechstunde gehört.

PMS oder PMDS oder Perimenopause pur?

Die Abgrenzung ist mehr als Wortklauberei, weil sie die Behandlung steuert. Das DSM-5 verlangt für die PMDS in den meisten Zyklen, in der letzten Woche vor der Periode, mindestens fünf Symptome. Dazu muss mindestens eines von vier Kernsymptomen gehören: ausgeprägte Stimmungsschwankungen, ausgeprägte Reizbarkeit oder Wut, deutliche depressive Verstimmung oder Hoffnungslosigkeit, deutliche Angst und Anspannung. Die Beschwerden bessern sich innerhalb weniger Tage nach Beginn der Periode und sind in der Woche danach nahezu weg. Sie müssen außerdem spürbar beeinträchtigen, bei Arbeit, Beziehungen oder sozialem Leben (Kriterien nach Dorn et al. 2025).

In der Perimenopause wird dieses Raster unscharf, weil Zyklen unregelmäßig werden und andere Ursachen mitspielen. Ein Beschwerdebild, das nach der Periode nicht verschwindet, ist kein PMS im engeren Sinn. Dann kommen andere Erklärungen in Betracht: eine Depression (siehe Depression in der Perimenopause), eine Schilddrüsenstörung, Schlafmangel durch Nachtschweiß. Dorn et al. raten für diese Lebensphase ausdrücklich zu einer differenzierten Diagnostik, gegebenenfalls mit Hormonanalytik, und nennen unter anderem den TSH-Wert als Teil der Abklärung.

Die Allgemeinsymptome der Perimenopause ordnet der Beitrag Perimenopause-Symptome ein, die Stimmungsseite behandelt Stimmungsschwankungen in den Wechseljahren. Hier geht es um die Frage, ob das Muster an den Zyklus gekoppelt ist. Das lässt sich nur mit einem Tagebuch klären.

Das Zyklustagebuch: das einzige Werkzeug, das jeder hat

Für die Diagnose empfehlen Fachleute eine prospektive tägliche Selbstbeurteilung über mindestens zwei aufeinanderfolgende Zyklen (Dorn et al. 2025; ebenso die Zusammenfassung der ACOG-Leitlinie). Rückblickend "weiß" man erstaunlich oft nicht, was tatsächlich in der Woche vor der Periode war. Gesundheitsinformation.de empfiehlt, die Symptome über mindestens zwei bis drei Monate zu notieren, und bietet selbst ein Tagebuch zum Ausdrucken an.

Praktisch heißt das: jeden Abend die Stärke der wichtigsten Beschwerden von 0 bis 3 bewerten, dazu den ersten Blutungstag markieren. Nach zwei Zyklen sieht man, ob die Kurve nach der Blutung abfällt. Wenn nicht, ist die Auskunft ebenso wertvoll, weil dann nach etwas anderem gesucht wird. In der Perimenopause mit schwankender Zykluslänge ist das Tagebuch zusätzlich ein Protokoll dafür, wie sich die Zyklen verändern.

Was die Studienlage zu den Behandlungen sagt

Zuerst zur Leitlinienlage. Im AWMF-Leitlinienregister führen weder die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe noch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde eine Leitlinie zu PMS oder PMDS (Durchsicht der Fachgesellschaftslisten am 3. November 2026). Die internationale Referenz ist die Leitlinie des American College of Obstetricians and Gynecologists von 2023. Sie empfiehlt einen individuell abgestimmten, oft kombinierten Ansatz aus Medikamenten, Psychotherapie, Bewegung, Ernährung und Selbsthilfe und trennt Empfehlungen von "Good Practice Points" dort, wo Belege fehlen (PMID 37973069). Gesundheitsinformation.de hält fest, dass es zur Frage, was gegen PMS hilft, bisher nur wenige aussagekräftige Studien gibt.

SSRI

Das ist die am besten belegte medikamentöse Option. Die Cochrane-Übersicht von 2024 wertete 34 randomisierte Studien aus. SSRI verringern die selbst bewerteten Beschwerden bei PMS und PMDS wahrscheinlich (standardisierte Mittelwertdifferenz minus 0,57; 12 Studien, 1.742 Teilnehmerinnen; mittlere Aussagesicherheit). Eine durchgehende Einnahme wirkte stärker als die Einnahme nur in der Lutealphase (minus 0,69 gegenüber minus 0,39). Der Preis sind Nebenwirkungen: Übelkeit (Odds Ratio 3,30), Schlafstörungen (1,99), nachlassende Libido (2,32), Müdigkeit, Schwitzen. Außerdem waren 68 Prozent der Studien von Pharmafirmen finanziert, die Autoren mahnen zur vorsichtigen Interpretation (PMID 39140320). Ein SSRI ist ein verschreibungspflichtiges Medikament. Ob und wie, klärt die Ärztin, die auch eine mögliche Depression im Blick hat.

Kombinierte Pille mit Drospirenon

Eine Cochrane-Übersicht von 2023 fand fünf Studien mit 858 Frauen, meist mit PMDS. Die Pille mit Drospirenon und Ethinylestradiol kann die Gesamtbeschwerden bessern (Effektstärke minus 0,41), die Evidenz ist aber überwiegend niedrig, der Effekt klein bis moderat. Zugleich brachen mehr Frauen die Studien wegen Nebenwirkungen ab (Odds Ratio 3,41), häufiger kam es zu Brustschmerzen (PMID 37365881). In der größten Einzelstudie sprachen 48 Prozent unter der Pille an, 36 Prozent unter Placebo (Yonkers 2005, PMID 16135578). Das sagt etwas über die Größenordnung: Das Placebo wirkt bei PMS kräftig, der Vorsprung der Pille ist real, aber nicht riesig. Für Frauen jenseits der 40 kommt die Abwägung hinzu, ob eine Pille wegen Rauchen, Migräne mit Aura oder Thromboserisiko überhaupt infrage kommt. Das ist eine Entscheidung für die Praxis, nicht für einen Ratgebertext.

Mönchspfeffer

Die Zulassung und die Studien zu den Wechseljahresbeschwerden sind im Beitrag Mönchspfeffer in den Wechseljahren ausgebreitet, hier nur die Lage für PMS. Die bekannteste Studie (Schellenberg, BMJ 2001) lief mit 170 Frauen um die 36: 52 Prozent Ansprechen unter Mönchspfeffer, 24 Prozent unter Placebo (PMID 11159568). Eine Metaanalyse von 2017 fand 17 randomisierte Studien und einen großen gepoolten Effekt, aber auch hohes Verzerrungsrisiko, extreme Heterogenität (I² 91 Prozent) und Hinweise auf Publikationsbias. Ein sicheres Urteil sei deshalb nicht möglich (PMID 28237870). Für Frauen in der späten Perimenopause gibt es eine winzige Auswertung mit 14 Frauen und einer Kombination aus Mönchspfeffer und Johanniskraut, die Autorinnen forderten selbst eine eigene Studie (PMID 19757982). Nach Einschätzung der Nervenarzt-Übersicht kann man bei milden Beschwerden ohne Funktionsbeeinträchtigung Mönchspfeffer, Vitamin B6, Kalzium, Magnesium oder Entspannung erwägen, ein diagnosewertiges PMS gehöre dagegen in medikamentöse oder psychotherapeutische Behandlung.

Kalzium

Thys-Jacobs und Kollegen gaben 497 Frauen zwischen 18 und 45 Jahren drei Zyklen lang 1.200 Milligramm Kalzium täglich oder Placebo. Im dritten Zyklus sanken die Beschwerden unter Kalzium um 48 Prozent, unter Placebo um 30 Prozent (PMID 9731851). Die Studie ist alt und stammt aus einem anderen Alter. Wer ohnehin zu wenig Kalzium isst, hat auch wegen der Knochen einen Grund, daran zu arbeiten.

Bewegung und Psychotherapie

Eine systematische Übersicht von 2022 fand fünf Studien mit 492 Frauen zu Ausdauersport, Verzerrungsrisiko mittel, mit Besserung vor allem körperlicher Symptome (PMID 35996479). Zu psychologischen Verfahren wertete eine Metaanalyse vom März 2026 20 Studien mit 1.369 Frauen aus und fand eine deutliche Verringerung der Beschwerden. Die Effektstärken liegen sehr hoch, ein Ausreißer wurde herausgerechnet (PMID 42448050). Gesundheitsinformation.de bewertet den Nutzen kognitiver Verhaltenstherapie bei PMS dagegen noch als unklar. Beides gilt nebeneinander: Die neueste Zusammenfassung ist ermutigend, die Qualität der Einzelstudien bleibt das Problem.

Was du mit der Praxis klären kannst

Dein Beitrag ist die Vorbereitung. Zwei Zyklen Tagebuch, dazu die Antworten auf drei Fragen: Hattest du schon früher ein starkes PMS oder eine Pillenunverträglichkeit mit Stimmungseinbruch? Verschwindet das Beschwerdebild nach der Periode oder bleibt ein Grundrauschen? Und wie stark schränkt es dich ein, bei Arbeit und Beziehungen? Mit dieser Information kann eine Ärztin zwischen PMS, PMDS, perimenopausaler Depression und einer Schilddrüsenstörung unterscheiden. Die Optionen oben haben jeweils Vor- und Nachteile, keine ist ein Selbstläufer.

Sofort ärztliche Hilfe brauchst du, wenn du Gedanken hast, dir etwas anzutun. Das ist keine Nebenwirkung, die man abwartet. In Deutschland erreichst du die Telefonseelsorge rund um die Uhr unter 0800 111 0 111.

Was bleibt

PMS wird jenseits der 40 nicht deshalb schlimmer, weil mit dir etwas nicht stimmt. Die Hormone in der Perimenopause schwanken stärker und unberechenbarer, und wer auf Schwankungen ohnehin empfindlich reagiert, spürt das. Die Studienlage für SSRI und, mit Abstrichen, für die Pille mit Drospirenon ist die solideste, für Mönchspfeffer, Kalzium und Bewegung ist sie dünner, aber nicht leer. Eine deutsche Leitlinie gibt es dazu nicht. Dafür gibt es einen Notizblock, und der liefert der Ärztin mehr als jede Erinnerung.

Quellen

• Hale GE et al.: Atypical estradiol secretion and ovulation patterns caused by luteal out-of-phase (LOOP) events. Menopause 2009. PMID 18978637
• Prior JC: The endocrinology of perimenopause: need for a paradigm shift. Front Biosci (Schol Ed) 2011. PMID 21196391
• Burger HG et al.: Cycle and hormone changes during perimenopause: the key role of ovarian function. Menopause 2008. PMID 18574431
• Schmidt PJ et al.: Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 1998. PMID 9435325
• Schipper M et al.: Prior reproductive and non-reproductive depression, and depressive symptoms in menopausal transition. J Affect Disord 2026. PMID 42571793
• Jespersen C et al.: Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID 39140320
• Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2023. PMID 37365881
• Yonkers KA et al.: Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005. PMID 16135578
• Schellenberg R: Treatment for the premenstrual syndrome with agnus castus fruit extract. BMJ 2001. PMID 11159568
• The treatment of premenstrual syndrome with preparations of Vitex agnus castus: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2017. PMID 28237870
• van Die MD et al.: Vitex agnus-castus with Hypericum in late perimenopausal women with PMS-like symptoms. J Altern Complement Med 2009. PMID 19757982
• Thys-Jacobs S et al.: Calcium carbonate and the premenstrual syndrome. Am J Obstet Gynecol 1998. PMID 9731851
• Ravichandran H et al.: Effect of aerobic exercises in improving premenstrual symptoms among healthy women. Int J Womens Health 2022. PMID 35996479
• Liu Y et al.: Efficacy of psychological interventions for premenstrual syndrome. J Affect Disord 2026. PMID 42448050
• Management of Premenstrual Disorders: ACOG Clinical Practice Guideline No. 7. Obstet Gynecol 2023. PMID 37973069
• Dorn A, Rohde A, Schwenkhagen A: Prämenstruelle dysphorische Störung, gynäkologische Diagnostik und Therapie im interdisziplinären Kontext. Gynäkologische Endokrinologie 2025. DOI 10.1007/s10304-024-00606-w
• Haußmann J et al.: Prämenstruelles Syndrom und prämenstruelle dysphorische Störung, Übersicht zu Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Der Nervenarzt 2024;95:268. DOI 10.1007/s00115-024-01625-5
• IQWiG: Prämenstruelles Syndrom (PMS). gesundheitsinformation.de
• AWMF-Leitlinienregister, Fachgesellschaftslisten DGGG und DGPPN, abgerufen am 03.11.2026